Samantekt KDIGO 2022 klínískra leiðbeininga um forvarnir, greiningu, mat og meðferð á lifrarbólgu C við langvinnan nýrnasjúkdóm
Sep 19, 2023
Sýking af lifrarbólgu C veiru (HCV) hefurskaðleg lifur, nýru, og hjarta- og æðaafleiðingar hjá sjúklingum meðlangvinnan nýrnasjúkdóm (CKD), þar á meðal þær sem eru áskilunarmeðferðeða með anýrnaígræðsla. Frá útgáfu áNýrnasjúkdómur: Improving Global Outcomes (KDIGO) HCV leiðbeiningar árið 2018, framfarir í HCV stjórnun, sérstaklega á sviði veirulyfjameðferðar og meðferðarHCV-tengdir gauklasjúkdómar, ásamt aukinni notkun HCV-jákvæðra nýrnaígræðslna, hafa leitt til endurskoðunar á 2018 leiðbeiningunum. Í kjölfarið framkvæmdi vinnuhópurinn ítarlega endurskoðun og endurskoðaði leiðbeiningarnar fyrir 2018. Þetta yfirlit dregur fram lykilatriði í uppfærðum leiðbeiningum tilmæla fyrir 3 kafla: Kafli 2: Meðferð við HCV sýkingu hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm; Kafli 4: Meðhöndlun HCV sýktra sjúklinga fyrir og eftirnýrnaígræðsla; og 5. kafli: Greining og stjórnun ánýrnasjúkdómaí tengslum við HCV sýkingu.
Lifrarbólgu C veiru (HCV) sýkingu ílangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD) íbúa hefur boðið upp á einstaka áskoranir. Þetta felur í sér mikla útbreiðslu hans meðal skilunarsjúklinga, smit innan skilunareininga og með sýktum ígræðslu og afleidd aukin hætta á versnandi lifrarsjúkdómi hjá langvinnum sýktum sjúklingum sem eru áfram í skilun, sem og ínýrnaígræðslaviðtakendur. Önnur vandamál hjá þessum hópum voru áður mögulega skert þol gegn veirulyfjameðferð og val á viðeigandi meðferðaráætlun. Árið 2008 birti Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) leiðbeiningar1 sem fjallar um meðferð HCV við langvinnri lungnateppu, og árið 2018 var gerð heildaruppfærsla á leiðbeiningunum sem náði yfir helstu framfarir í stjórnun HCV sem höfðu átt sér stað á undanförnum áratug,2 eins og ekki ífarandi aðferðir til að meta alvarleika lifrarsjúkdóma og framboð á beinvirkum veirueyðandi meðferðum til inntöku (DAA). Síðan 2018 viðmiðunarreglurnar voru birtar hafa viðbótar DAA meðferðir verið notaðar hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm ognýrnaþegum. Auk þess hefur aukin reynsla af notkun líffæra frá HCV sýktum gjöfum aukið aðgengi ósamplantna við nýrnaígræðslu. Hlutverk veirulyfjameðferðar við meðhöndlun glomerulonephritis vegna HCV sýkingar hefur einnig verið skilgreint betur. Sem afleiðing af þessum framförum tókum við að okkur uppfærslu á hluta af 2018 leiðbeiningunum með áherslu á þessi þróunarsvið í köflum 2, 4 og 5. Kafla 1 og 3, sem fjalla um uppgötvun og mat á HCV í langvinnri lungnateppu og forvarnir gegn því. flutningur í blóðskilunareiningum, hver um sig, er áfram núverandi og tilefni ekki neina efnislega endurskoðun; þannig halda þau óbreytt frá 2018 viðmiðunarreglunum. Þetta yfirlit sýnir endurskoðaðar ráðleggingar og dregur fram rökin fyrir endurskoðun á köflum 2, 4 og 5.3. Þessar tilmæli koma að fullu í stað allra tilmæla úr samsvarandi köflum í 2018 leiðbeiningunum.
Kafli 2: Meðferð við HCV sýkingu hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm DAA meðferð er mjög árangursrík og þolist vel (með sjaldgæfum alvarlegum aukaverkunum) hjá sjúklingum á öllum stigum langvinnrar nýrnasjúkdóms, þar með talið sjúklingum sem eru í skilun og eftir nýrnaígræðslu. Viðvarandi veirufræðileg svörunartíðni 12 vikum eftir meðferð (SVR12) er á bilinu 92%–100% á öllum stigum langvinnrar nýrnasjúkdóms og í ýmsum DAA meðferðum. Alvarlega tíðni alvarlegra aukaverkana sem rekja má til DAA er almennt tilkynnt hjá færri en 1% sjúklinga sem fengu meðferð. Þar af leiðandi er meðferð sem byggir á interferóni ekki lengur notuð við HCV. Með innleiðingu nokkurra DAA meðferða sem virka gegn öllum HCV arfgerðum (samar arfgerð), er vitund um HCV arfgerð minna áhyggjuefni í veirulyfjameðferð. Hins vegar, í sumum löndum, eru arfgerðarsértækar DAA meðferðir aðgengilegri og notkun þessara meðferða krefst því staðfestingar á HCV arfgerð fyrir meðferð.
Margvísleg pangenotypic og arfgerðarsértæk DAA meðferð hefur verið rannsökuð í CKD G4–G5ND (ND, ekki skilun), G5D (D, skilun) og hjá nýrnaþegum, og þær eru stöðugt mjög árangursríkar og þolast vel. Frá birtingu KDIGO 2018 HCV leiðbeininganna hafa vísbendingar komið fram um að sófosbúvír, lykilþáttur nokkurra meðferða, sé öruggt fyrir öll stig langvinnrar nýrnasjúkdóms, þar með talið fyrir einstaklinga með lágan gauklasíunarhraða (GFR) eða í skilun. Þessi þróun er mikilvæg vegna þess að í mörgum þjóðum eru einu fáanlegu DAA meðferðirnar þær sem eru byggðar á sófosbúvíri. Að auki má ekki nota próteasahemla ("-previrs" eins og simeprevir, paritaprevir og grazoprevir) hjá sjúklingum með Child-Pugh B og C skorpulifur.
Hjá sjúklingum með eðlilega nýrnastarfsemi stöðvar DAA meðferð framgang lifrarsjúkdóms og dregur úr fylgikvillum hans, en bætir lifun sjúklinga með ásættanlegum eiturverkunum. Að auki eru vísbendingar um bata í hjarta- og æðasjúkdómum eftir meðferð gegn HCV hjá almenningi. Þessir kostir DAA meðferðar geta einnig skilað sér til sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm. KDIGO HCV vinnuhópurinn samþykkti aðrar sérfræðileiðbeiningar, þar á meðal American Association for the Study of Liver Diseases/Infectious Diseases Society of America Guideline [AASLD/IDSA]), að hætta ætti HCV meðferð hjá sjúklingum með mjög takmarkaðar lífslíkur
CKD G1–G5ND. Eins og sýnt er á mynd 1 er hægt að nota fjölda samkynhneigðra arfgerðaráætluna, óháð GFR. Ef hugað er að meðferð sem ekki er fæðutegund, er nauðsynlegt að bera kennsl á tiltekna arfgerð til að ákvarða virkni hennar. Ekki er þörf á skammtaaðlögun DAA í CKD G1–G5ND. Meðferðarlengd er mismunandi eftir meðferðaráætlun (en er nú venjulega 12 vikur), skorpulifur og fyrri DAA meðferð. Nýjustu ráðleggingarnar ættu að vera staðfestar með því að skoða nýjustu leiðbeiningar AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) eða leiðbeiningar European Association for the Study of the Liver (EASL)
NÁTTÚRLEGT LÍFFRÆNT CISTANCHE EXTRAKT MEÐ 25% ECHINACOSIDE OG 9%
CKDG5D. Svipað og CKD G1–G5ND, eru margar arfgerðar- og arfgerðarsértækar meðferðir fáanlegar fyrir sjúklinga með CKD G5D (Mynd 1), með meðferðarlengd breytileg eftir DAA meðferð sem og tilvist eða fjarveru skorpulifur og/eða. fyrri HCV meðferð. DAA skammtaaðlögun er heldur ekki nauðsynleg fyrir sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm G5D. Staðfesta skal nýjustu ráðleggingarnar með því að skoða nýjustu leiðbeiningar AASLD/IDSA eða EASL um HCV meðferð. Meirihluti upplýsinga um DAA meðferð við CKD G5D kemur frá sjúklingum sem gangast undir blóðskilun með takmörkuðum upplýsingum um öryggi og verkun DAA hjá sjúklingum sem gangast undir kviðskilun.
Nýrnaþegar. Pangenotypic meðferðir, sem og arfgerðarsértækar meðferðir, eru öruggar og árangursríkar hjá nýrnaþegum. Flest gögn um DAA notkun hjá nýrnaþegum koma frá einstaklingum með GFR $30 ml/mín á 1,73 m2 (CKD G1T–G3T; mynd 1). Takmarkaðar upplýsingar um mikla verkun og öryggi DAA er hægt að framreikna út frá notkun DAA í mjög völdum hópi HCV-ósýktra nýrnaþega frá HCV-sýktum gjöfum sem hafa að minnsta kosti lágt GFR í upphafi. Helstu áhyggjur af notkun DAA við nýrnaígræðslu er möguleiki á milliverkunum milli lyfja sem gætu átt sér stað við samhliða notkun ónæmisbælandi lyfja eins og calcineurin og mTOR hemla. Nýjustu ráðleggingarnar ættu að vera staðfestar með því að skoða nýjustu leiðbeiningar AASLD/IDSA eða EASL um HCV meðferð sem og vefsíðu háskólans um lifrarbólgu lyfjamilliverkanir (http://www.hep-druginteractions.org).
Endurvirkjun lifrarbólgu B veirusýkingar með DAA meðferð. Með bælingu á eftirmyndun HCV getur endurvirkjun HBV eftirmyndun átt sér stað hjá sjúklingum með núverandi eða fyrri HBV sýkingu. Mælt er með því að prófa merki um HBV sýkingu, þar með talið lifrarbólgu B yfirborðsmótefnavaka (HBsAg), heildarkjarna mótefni (and-HBc mótefni) og mótefni gegn lifrarbólgu B yfirborðs mótefnavaka (and-HBs mótefni) fyrir DAA meðferð. Gefa skal HBV veirueyðandi meðferð fyrir DAA meðferð ef skilyrði fyrir HBV meðferð í samræmi við AASLD eða EASL eru uppfyllt.4,5 Ef HBsAg er ekki til staðar en merki um fyrri HBV sýkingu (HBcAb jákvætt með eða án HBsAb) finnast, Ekki er þörf á HBV veirueyðandi meðferð fyrir DAA meðferð, en amínótransferasagildi skal athuga reglulega og gera HBV DNA próf ef lifrarpróf hækkar meðan á DAA meðferð stendur. Ef HBV veiruhækkun er til staðar, sem staðfestir endurvirkjun sem ástæðu fyrir hækkun á amínótransferasa, skal hefja meðferð við HBV.
2. KAFLI: MEÐFERÐ VIÐ HCV Sýkingu HJÁ Sjúklingum með langvinnan krabbamein
2.1: Við mælum með því að allir sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm (G1-G5), í skilun (G5D), og nýrnaþegar (G1T G5T) með HCV séu metnir með tilliti til beinvirkrar veirueyðandi meðferðar (DAA) eins og lýst er. á mynd 1 (1A).
2.1.1: Við mælum með að val á sérstakri meðferðaráætlun byggist á fyrri meðferðarsögu, milliverkunum milli lyfja, gauklasíunarhraða (GFR), stigi lifrartrefjunar, nýrna- og lifrarígræðsluframboði og fylgisjúkdómum (1A). Ef pangenotypic meðferðir eru ekki tiltækar, ætti HCV arfgerð (og undirgerð) að leiðbeina vali á meðferð (Mynd 1).
Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. Einlyfjameðferð með sófosbúvíri er útilokuð þar sem núverandi DAA meðferð inniheldur að minnsta kosti 2 lyf. Aðrar meðferðir gætu verið viðeigandi fyrir ofangreinda hópa. Lesendur eru hvattir til að hafa samband við Samtök um rannsókn á lifrarsjúkdómum (AASLD) eða leiðbeiningar European Association for the Study of the Liver (EASL) til að fá nýjustu upplýsingar um ýmsar meðferðir. Ráðlagður lengd meðferðar er sá sem oftast er notaður í viðkomandi rannsóknum. Rannsóknir framlengdu venjulega meðferð fyrir sjúklinga með skorpulifur, fyrri DAA-bilun eða fyrir sumar arfgerðir. Lesendur ættu að hafa samband við leiðbeiningar AASLD eða EASL, eftir þörfum, til að ákvarða ákjósanlegan meðferðartíma. b Röð lifrarbólgu C veiru (HCV) meðferðaráætlunar gefur ekki til kynna röðun eða forgangsröð vals. Áætlanirnar eru settar fram í röð eftir gæðum sönnunargagna, síðan eftir HCV arfgerð og síðan í stafrófsröð. Munurinn á gæðum sönnunargagna snýr fyrst og fremst að fjölda metinna sjúklinga og lítill munur á aðferðafræðilegum gæðum undirliggjandi rannsókna (sjá viðbótartöflur S5–S7 við leiðbeiningar). c Áætlaður gauklasíunarhraði (eGFR) $30 ml/mín á 1,73 m2 . d eGFR<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.
2.1.2: Meðhöndla nýrnaígræðslukandídata í samvinnu við ígræðslumiðstöðina til að hámarka tímasetningu meðferðar (ekki stig).
2.1.3: Við mælum með mati fyrir meðferð með tilliti til lyfja- og lyfjamilliverkana milli DAA-miðaðrar meðferðaráætlunar og annarra samhliða lyfja, þ.mt ónæmisbælandi lyf hjá nýrnaþegum (1A).
2.1.4: Við mælum með því að þéttni calcineurin hemla sé fylgst með meðan á og eftir DAA meðferð hjá nýrnaþegum (1B).
2.2: Allir sjúklingar með nýrnasjúkdóm (G1-G5), í skilun (G5D), og nýrnaþegar (G1T-G5T) með HCV ættu að gangast undir próf fyrir lifrarbólgu B veiru (HBV) sýkingu fyrir DAA meðferð (ekki Einkunn). 2.2.1: Ef yfirborðsmótefnavaki lifrarbólgu B [HBsAg] er til staðar, ætti sjúklingurinn að gangast undir mat fyrir HBV meðferð (ekki stig).
2.2.2: Ef HBsAg er ekki til staðar en merki um fyrri HBV sýkingu (HBcAb jákvætt með eða án HBsAb) finnast, skal útiloka HBV endurvirkjun með HBV DNA prófun ef lifrarpróf hækkar meðan á DAA meðferð stendur (ekki stig).
Stuðningsþjónusta Wecistanche - Stærsti útflytjandi cistanche í Kína:
Netfang:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Sími:+86 15292862950
Verslun:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
