Lyfjastjórnun hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi

fyrir frekari upplýsingar:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, o.fl

Smelltu til að Cistanche áhrif fyrir nýrnasjúkdóm

Skert nýrnastarfsemigetur dregið úr útskilnaði lyfja og aukið hættuna á aukaverkunum. Þessi grein fjallar um þá þætti sem þarf að hafa í huga þegar ávísað er fyrir sjúklinga með skertanýrnastarfsemieða bráðum nýrnaskaða.
Nýrun gegna grundvallarhlutverki í heilsu einstaklings, með hlutverk allt frá því að stjórna blóðþrýstingi og koma jafnvægi á salta til að virkja D-vítamín og framleiða þvag.

Fjölmargir þættir geta dregið úr sjúklinginýrnastarfsemi, þar á meðal sjúkdóma eins og sykursýki, háþrýsting og langvarandi nýrnabólgu, ásamt háum aldri. Almennt ávísað og lausasölulyf eins og bólgueyðandi gigtarlyf, ACE hemlar, prótónpumpuhemlar (PPI), þvagræsilyf og sýklalyf geta einnig dregið úrnýrnastarfsemi.

Minnkaðnýrnastarfsemileiðir til hægari brotthvarfs lyfja sem skiljast út um nýru, sem veldur auknu magni í blóði og aukinni hættu á aukaverkunum lyfja (sem hugsanlega verður vart við eða ekki), bráðum nýrnaskaða eða innlögnum á sjúkrahús.

Nýrueyðandi lyf

Nýrnaeiturlyf eru lyf sem eru skaðleg nýrum og geta hugsanlega valdið skaða fyrir, innan eða eftir nýrna.1,2Fyrirnýrnaskemmdir eru skilgreindar sem skemmdir sem verða á nýrum eða gaukla, venjulega þegar blóðflæði til nýrna er takmarkað, innannýrnaskemmdir eru skilgreindar sem skemmdir af völdum ferlis í nýra og eftirnýrnaskemmdir er skaði af völdum teppu í þvagfærum.1,2 Nokkur dæmi um nýrnaeiturlyf og lyf eru sýnd í töflu 1.

Lyf eins og bólgueyðandi gigtarlyf geta valdið nýrnaskemmdum og ætti að forðast þau hjá sjúklingum með skertanýrnastarfsemiþar sem jafnvel stutt námskeið gætu hugsanlega valdið bráðum nýrnaskaða (AKI) vegnanýruundir gegnflæði.2 Eitrunaráhrif á nýrnapíplur frá lyfjum eins og amínóglýkósíðum eða ciclosporíni eru dæmi um nýrnaskemmdir sem og ofnæmisviðbrögð.2 Andkólínvirk lyf, td amitriptýlín, geta valdið nýrnaskemmdum vegna þvagteppu í þvagblöðru. .2 Almennt er viðurkennt að forðast eigi lyf sem hafa eiturverkanir á nýru hjá sjúklingum með skertanýruvirkasem afleiðingar afnýrueiturhrif geta reynst banvæn.3

Uppsöfnun lyfja

Skertnýruvirkni getur haft neikvæð áhrif á útskilnað lyfja ásamt frásog lyfja, dreifingar og úthreinsunar.4 Þegar það er minnkaðnýrnastarfsemigrunur leikur á, ætti að meta grunngildi nýrnastarfsemi áður en meðferð sem krefst skammtabreytinga er ávísað, þar sem mistök við lyfjaskammt eru algeng hjá sjúklingum með skertanýrnastarfsemi.3,4 Áskoranirnar sem tengjast sjúklingum sem þjást af skertumnýrnastarfsemier hugsanlega hægt að afstýra því með því að nota önnur lyf eða með því að stilla skammtinn í samræmi við magnnýrnastarfsemi.3,4

Hægt er að nota ýmsar aðferðir til að breyta skömmtum af nýrnahreinsuðum lyfjum, þar á meðal að minnka skammtinn eða lengja lyfjaskammtabil.3,4 Til dæmis, í samantekt á eiginleikum lyfs (SmPC) fyrir pregabalín, sem er að finna á electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. the UK), þar sem segir að "þar sem pregabalínúthreinsun er í beinu hlutfalli við kreatínínúthreinsun, verður skammtaminnkun hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi að vera einstaklingsbundin í samræmi við kreatínínúthreinsun", og tafla er. kveðið á um lyfseðla.

Að öðrum kosti, í stað þess að lækka skammtinn fyrir sjúklinga með minnkaðannýrnastarfsemi,hægt væri að ávísa annarri meðferð. Til dæmis að ávísa linagliptini, en skömmtun þess hefur ekki áhrif áskert nýrnastarfsemi, frekar en önnur gliptin, sem hafa ráðleggingar um skammtabreytingar fyrir lágtnýrnastarfsemi.

Cistanche er gott fyrirnýrnastarfsemi

Lyf sem missa virkni í skertri nýrnastarfsemi

Sum lyf hafa minnkað verkun þegarnýrnastarfsemiminnkar, þar á meðal algeng lyf eins og tíazíð þvagræsilyf. Til dæmis gefur samantekt á eiginleikum lyfs fyrir indapamíð til kynna að hjá sjúklingum sem þjást af alvarlegumskert nýrnastarfsemi(kreatínín úthreinsun [CrCl] undir 30 ml/mín.), meðferð er frábending. Tíazíð og skyld þvagræsilyf hafa aðeins fullan árangur þegarnýruvirkni er tiltölulega eðlileg eða lítillega skert. Nitrofurantoin er óvirkt við CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Hvernig á að reikna út nýrnastarfsemi?

Algengasta og oftast reiknaða matið á gaukulsíunarhraða (GFR) fyrir lyfjaskammt er úr Cockcroft-Gault jöfnunni.5-6 Rétt er að taka fram að mat á GFR getur haft veruleg áhrif á líkamsþyngd sjúklings. Það eru ýmsar aðrar jöfnur eins og breyting á mataræði íNýruSjúkdómur (MDRD) til að reikna út áætlaðan GFR (eGFR), sem krefst ekki þyngdarmælinga. MDRD er gagnlegt til að meta GFR í stöðugum langvinnum nýrnasjúkdómum (CKD) en er ekki fullgilt við bráða nýrnaskaða (AKI), eldri eða yngri, ofþyngd eða fyrir lyfjaskammta. CKD er skipt í fimm stig með 3. þrepi og flokkað út frá GFR og albúmíni: kreatínínhlutfalli (ACR).7-8 Þetta tól er hægt að nota til að hjálpa til við að bera kennsl á og stjórna framvindu sjúkdómsins.

Niðurstöður nokkurra afturskyggnra rannsókna benda til þess að notkun MDRD jöfnunnar (eGFR) í stað Cockcroft Gault aðferðarinnar muni oft leiða til ávísunar á stærri skammta.9-10Þetta er mest áberandi hjá öldruðum og þeim sem eru með öfgar líkamsþyngd (líkamssmiðir, þeir sem eru með vöðvaeyðandi sjúkdóma, veikburða aldraða). Fyrir lyf sem eru í mikilli áhættu og hafa þröngan meðferðarglugga eða fyrir einstaklinga í áhættuhópi ætti að nota íhaldssömustu töluna.11-12 Það er engin alhliða aðferð við lyfjaskammt hjá öllum sjúklingahópum.

BNF vitnar ínýruráðleggingar um virkni sem eGFR og fyrir flesta sjúklinga á yngri aldri, meðalbyggingu og hæð nægir þetta. Hins vegar er lykilatriði sem þarf að hafa í huga þegar ávísað er fyrir eldra fólk sem og með lyfjum sem eru í lágmarki/hááhættu, BNF mælir með því að nota CrCl, þ.e. Cockcroft-Gault jöfnuna.3

Cockcroft-Gault formúlan er sýnd á mynd 1; þetta er ákjósanlegasta aðferðin til að metanýruvirka við útreikning lyfjaskammta hjá sjúklingum meðskert nýrnastarfsemisem eru aldraðir eða í miklum vöðvamassa. Með því að nota dabigatran sem dæmi sýnir mynd 2 hvernig ráðleggingar um lyfjaskammta eru mismunandi eftir því hvort eGFR eða áætlað CrCl er notað. Gæta þarf varúðar við ávísun handa einstaklingum sem eru aldraðir eða í mikilli líkamsþyngd. Með því að nota dæmið á mynd 2 er hættan á blæðingum meiri ef réttur skammtur er byggður ánýruaðgerð er ekki notuð.

Hversu stórt er vandamálið við að ávísa utanaðkomandi ráðleggingum við skerta nýrnastarfsemi?

Eiturverkanir á nýru af völdum lyfja eru alvarlegt og algengt vandamál í klínískri starfsemi. Lyf eru hugsanlega orsök 60 prósenta tilfella af AKI.13 Fíkniefnavöldumnýrutruflanir eru algengari hjá sjúklingum með skertanýrnastarfsemieins og sjúklingar eldri en 65 ára.13,14 Í rannsókn á 594 sjúklingum eldri en 65 ára með eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">nýrnastarfsemi.14 ​​Alls fundust 70 lyf sem þurfti að endurskoða, breyta skömmtum þeirra eða hætta. Lyfjaflokkar sem stóðu fyrir flestum mistökum voru blóðfitulækkandi lyf (30 prósent) og ACE-hemlar/angíótensínviðtakablokkar (26 prósent), þar á eftir komu tíazíð (17 prósent) og beinþynningarlyf (14 prósent). Höfundarnir komust að þeirri niðurstöðu að læknar gætu ekki verið meðvitaðir um mikilvægi þess að takanýruvirkni með í reikninginn þegar lyfjameðferð er ávísað.

Nýlegri þversniðsrannsókn sem Wood o.fl. miðar að því að kanna umfang þess að ávísa utanaðkomandi ráðleggingum fyrir sjúklinga eldri en 65 ára með skertanýrnastarfsemií heilsugæslunni.15 Gögn um þennan hóp sjúklinga voru skráð frá 80 heimilislækningum og tvær lyfjategundir voru auðkenndar í hverjum flokki sem þurfti að forðast (metformín, alendrónsýra); þurfti að minnka skammtinn (gabapentín/pregabalín, simvastatín); væri árangurslaust ef sjúklingurinn hefði minnkaðnýrnastarfsemi(tíazíð, nítrófurantóín); eða tengdust tíðum aukaverkunum með skertri nýrnastarfsemi (NSAID, ACE-hemlar/angíótensínviðtakablokkar). Þessi rannsókn leiddi í ljós að skert nýrnastarfsemi var ekki tekin til greina við ávísun og ráðlagða ávísunarleiðbeiningar (td BNF) var ekki fylgt hjá 4–40 prósentum sjúklinga eldri en 65 ára og 24–80 prósenta sjúklinga eldri en 85 ára, jafnvel þó að Meirihluti þessara sjúklinga fór í nýrnapróf. Að lokum gæti þetta hafa haft neikvæð áhrif á öryggi sjúklinga, leitt til aukinnar næmis fyrir þessum lyfjum, hækkunar á blóðþéttni lyfja eða að öðrum kosti gert meðferðina árangurslausa. Í þessum tilfellum gætu læknar annað hvort minnkað skammtinn af lyfinu sem notar ráðleggingar BNF eða SmPC eða ávísað annarri meðferð til að draga úr líkum á aukaverkunum sem gætu valdið sjúklingum skaða.15

Fíkniefni og bráðir nýrnaskaðar

AKI er skilgreint sem skyndilegt fall innnýruvirkni sem leiðir til aukinnar styrks kreatíníns í sermi og annarra úrgangsefna.16 Með áætlaðum kostnaði NHS upp á 620 milljónir punda, sést AKI í 13–18 prósent allra innlagna á sjúkrahús.17Tafla 2 sýnir áhættuþætti sem geta gera einstakling tilhneigingu til að þjást af AKI.17 Sum lyf, td bólgueyðandi gigtarlyf og ACE hemlar, geta valdið AKI og geta orðið skaðleg efnýruvirkni er skert. Lyf sem eru hreinsuð í gegnum nýrun geta safnast upp í há plasmaþéttni, sem getur hugsanlega leitt til eiturverkana eða aukin neikvæð áhrif á nýrun.18,19 Aðgerðir til að koma í veg fyrir AKI fyrir þá sem eru viðkvæmust, sérstaklega veikburða aldraða, eru taldar upp í töflu 3; þetta getur verið gagnlegt fyrir þá sem búa á dvalar- og hjúkrunarheimilum.

Hvaða lyf þarfnast aðlögunar í skertri nýrnastarfsemi?

Listi yfir almennt ávísað lyf og ráðlagða meðferð þeirra við nýrnasjúkdómum er sýndur í töflu 4.18,20,21. Þetta er ekki tæmandi listi en gefur hugmynd um hvers konar ákvarðanir ætti að taka og hvað þarf að huga að varðandi lyfjameðferð. Gera skal auka varúðarráðstafanir ef þörf er á skuggaefni fyrir myndatöku. European Society of Urogenital Radiology hefur gefið út leiðbeiningar um þetta, þar sem fram kemur að fyrir ákveðna sjúklinga ætti að halda metformíni 48 klukkustundum áður en skuggaefni er notað og hefja aftur 48 klukkustundir eftir það.22

Hvernig er hægt að minna ávísana á lyfjaskammtaaðlögun og forðast við nýrnasjúkdóma?

Læknar sem ávísa lyfinu ættu að venja sig á að hugsa umnýrnastarfsemi,sérstaklega fyrir alla sjúklinga á aldrinum 65 ára eða eldri þegar þeir hefja nýja meðferð eða endurskoða lyf. Það er mikilvægt að uppfært CrCl sé skráð. Það eru nokkur tæki sem hægt er að nota í klínísku upplýsingakerfi heimilislækninga (CIS), sem geta aðstoðað lækna við að taka viðeigandi ákvarðanir um ávísanir með tilliti til minninýrnastarfsemi.Hið innbyggðanýrureiknivélar í EMIS og TPP SystmOne fyllast og nota kjörþyngd. Það er líka til vef/app-undirstaða reiknivél sem hægt er að nota sem heitir MDCalc.23

Sjúklingar sem eru með langvinnan nýrnasjúkdóm ættu að hafa klínískum kóða bætt við skrána sína, sem gerir það auðveldara að bera kennsl á þá með einfaldri skýrslu og tryggja að þeir séu í reglulegu eftirliti sem hluti af gæða- og útkomurammanum (QOF). Hægt er að bæta innköllun í sjúkraskrár þar sem þörf er á áframhaldandi eftirliti. Liðsmaður getur síðan tekið ábyrgð á því að tryggja að haft sé samband við þessa sjúklinga og að blóðprufur fari fram til að viðhalda öruggri og skilvirkri ávísun.

Hægt er að setja upp áminningu á sjúkraskrá. Þetta mun birtast á heimaskjánum þegar farið er í sjúkraskrá. Með því að breyta því í forgangsáminningu verður það sýnilegt fyrir þjónustu utan heimilislæknis, til dæmis vaktstöð. Ókostur við að nota áminningar gæti verið uppsöfnun gagna á heimaskjánum, sem getur leitt til þess að yfirsést mikilvægar upplýsingar. Mælt er með því að aðeins viðeigandi og viðeigandi gögnum sé bætt við heimaskjáinn og allt sem ekki er lengur þörf á að fjarlægja. Svipaður valkostur er notkun sjúklingaáætlana innan SystmOne. Þetta eru gulir sprettigluggar sem birtast neðst í hægra horninu á skjánum; þó birtast þær aðeins ef einstakur notandi hefur kveikt á þeim í stillingum sínum.

Notkun ákvarðanastuðningstækja á sinn sess í heimilislækningum. Dæmi um slíkan hugbúnað sem nú er fáanlegur eru ScriptSwitch og OptimiseRx. Þetta er samþætt í CIS og er gagnlegt til að upplýsa ávísana um fjölmargar forforritanlegar viðvaranir, þar á meðal ávísun úr lyfjaformi og viðvaranir þegar ávísað er lyfjum til sjúklinga með skertanýruaðgerðirþar sem skammtaaðlögun er nauðsynleg eða þegar lyf eru frábending og ætti að hætta þeim. Hins vegar treysta þessi verkfæri á nákvæma og uppfærða kóðun. Annað hugbúnaðarforrit er STOPP/START, sem hægt er að samþætta við SystmOne og getur aðstoðað við lyfjaskoðun. Dæmi um viðvörun væri sjúklingur á langtíma digoxíni í stærri skömmtum en 125 µg á dag með eGFR minna en 30ml/mín/1,73m2. Hægt er að nálgast þessa siðareglur með því að ganga í Frailty Organization Group.24

Cistanche vörur fyrirnýrnastarfsemi

Samantekt

Gæta þarf varúðar við ávísun handa sjúklingum með skertanýrnastarfsemisem og fyrir aldraða/þá sem eru með mikla líkamsþyngd. Til að draga úr hættu á eiturverkunum skal nota áætlaða CrCl til að meta magn afnýruvirka. Þetta ætti að hjálpa til við að ávísa/skammta ákvörðunum og hjálpa þar sem þörf er á aðlögun lyfja ef um er að ræða tímabundið (þ.e. AKI) eða varanlega skertnýrnastarfsemi.

Úr: „Lyfjastjórnun hjá sjúklingum með skertanýrnastarfsemi' eftirADEEM AZHAR, o.fl

---Prescriber febrúar 2019, prescriber.co.uk

Heimildir

1. Dashti-Khavidaki S, o.fl. Hugsanleg endurvörnandi áhrif silymarin gegn eiturlyfjum á nýru: endurskoðun á bókmenntum. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Lyfjaávísun ískert nýrnastarfsemiupplýsingar. Sjúklingur. upplýsingar. september 2016. Fæst frá: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Ávísun ískert nýrnastarfsemi. BNF 76. september 2018–mars 2019, bls. 19–21.
4. Munar M, Singh H. Aðlögun lyfjaskammta hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Áætlaðurnýruvirkavegna lyfjaskammtaákvarðana. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Spá um kreatínínúthreinsun úr kreatíníni í sermi. Nephron 1976;16:31–41.

7. National Institute for Health and Care Excellence. Langvinn nýrnasjúkdómur hjá fullorðnum: mat og stjórnun. CG182. júlí 2014 (uppfært janúar 2015). Fáanlegt frá: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Nýrnasjúkdómur: Að bæta alþjóðlegan árangur (KDIGO) CKD vinnuhópur. KDIGO 2012 klínísk leiðbeiningar um mat og stjórnun á langvinnum nýrnasjúkdómum. Nýra Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, o.fl.Nýruvirkaáætlanir og skammtaráðleggingar fyrir dabigatran, gabapentín og valacíklóvír: gagnahermirannsókn með áherslu á aldraða. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Fáanlegt frá: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet‐Farnier E, o.fl. Afleiðingar þess að nota MDRD eða CKD-EPI jöfnuna í stað Cockcroft-Gault jöfnunnar til að metanýruvirkaog aðlögun lyfjaskammta hjá öldruðum sjúklingum. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, o.fl. Samanburðarmat á Cockcroft-Gault jöfnunni og breytingu á mataræði íNýruRannsóknarjafna fyrir sjúkdóma (MDRD) fyrir lyfjaskammta: álit nýrnalækna- og rannsóknarnets American College of Clinical Pharmacy. Lyfjameðferð 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, o.fl. Samanburður á áætlaðri gaukulsíunarhraða og áætlaðri kreatínínúthreinsun í skömmtum lyfja sem þarfnast aðlögunar hjá öldruðum sjúklingum með minnkandinýruvirka. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Fíkniefnavaldurnýrutruflanir. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, o.fl. Erum við að ofskammta aldraða sjúklinga okkar með raunverulegum útskilnum lyfjum í heilsugæslunni? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Viðauki 2):38–64. Fáanlegt frá: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, o.fl. Beiting ávísanaráðlegginga hjá eldra fólki með skertanýrnastarfsemi: þversniðsrannsókn í heimilislækningum. Br J Gen Practice 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Bráð nýrnaskaði. Bestu starfsvenjur BMJ. júní 2018. Fáanlegt á: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. National Institute for Health and Care Excellence. Bráð nýrnaskaði: forvarnir, uppgötvun og stjórnun. CG169. ágúst 2013. Fáanlegt á: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Hugsaðu um Nýru. Leiðbeiningar um hagræðingu lyfja hjá sjúklingum með bráða nýrnaskaða. mars 2016. Aðgengilegt á: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS Choices. Bráður nýrnaskaði. apríl 2016. Aðgengilegt á: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Electronic Medicines Compendium (eMC). Fáanlegt frá: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Lyfjagagnagrunnur nýrna. Fáanlegt frá: https://renaldrugdatabase.com/
22. Leiðbeiningar European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Fáanlegt á: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Kreatínín úthreinsun (Cockcroft-Gault jafna). Fáanlegt frá: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Umbótaakademían. Að ganga til liðs við SystmOne Frailty Organization Group og hlaða niður STOPP samskiptareglum. ágúst 2015. Í boði á: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ healthy_ageing/STOPP prósent 20SystmEitt prósent 20Hversu prósent 20til prósent 20Guide.pdf