Meðhöndlun bráða nýrnaskaða

Tengiliður: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Ágrip

Árið 2012,Nýrnasjúkdómur: Improving Global Outcomes (KDIGO) birti leiðbeiningar um flokkun og stjórnun ábráðum nýrnaskaða.Leiðbeiningin var unnin úr gögnum sem voru tiltæk í febrúar 2011. Síðan þá hafa nýjar vísbendingar komið fram sem hafa mikilvægar afleiðingar fyrir klínískar framkvæmdir við greiningu og meðhöndlun bráðanýrnasjúkdóma. Í apríl 2019 hélt KDIGO deilnaráðstefnu sem bar yfirskriftinaBráð nýrnaskaðimeð eftirfarandi markmiðum: ákvarða bestu starfsvenjur og óvissusvið við meðferðBráður nýrnaskaðiy; fara yfir helstu viðeigandi bókmenntir sem birtar hafa verið frá 2012 KDIGO leiðbeiningum um bráða nýrnasjúkdóma; takast á við áframhaldandi umdeild mál; greina ný efni eða málefni til að endurskoða fyrir næstu endurtekningu á KDIGObráða nýrnasjúkdómaleiðbeiningar, og gera grein fyrir rannsóknum sem þarf til að bæta bráðanýrnasjúkdómastjórnun. Hér kynnum við niðurstöður þessarar ráðstefnu og lýsum helstu sviðum sem framtíðarleiðbeiningar gætu fjallað um.

Leitarorð: bráðan nýrnasjúkdóm; bráðum nýrnaskaða; vökvastjórnun; eiturverkanir á nýru; nýrnauppbótarmeðferð; áhættulagskiptingu

NAMNINGAR OG GREININGARVIÐMIÐIR

Bráður nýrnaskaði (bráður nýrnaskaði) -tengdar skilgreiningar

Bráð nýrnaskaðiog langvinnir nýrnasjúkdómar eru í auknum mæli viðurkenndir sem skyldir aðilar sem tákna samfellda sjúkdóma. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 leiðbeiningar og 2012 KDIGO leiðbeiningar um bráða nýrnasjúkdóma skilgreindu langvinnan nýrnasjúkdóm sem mældan eða áætlaðan gauklasíunarhraða (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dagar.1 KDIGO leiðbeiningar frá 2012 skilgreindu bráðan nýrnaskaða sem skyndilega skerðingu á nýrnastarfsemi á 7 dögum eða færri (tafla 1).1 Til að ljúka samfellunni var í leiðbeiningunum frá 2012 lagt til hugtakið bráðir nýrnasjúkdómar og -sjúkdómar (bráir nýra) sjúkdómur) til að skilgreina aðstæður þar sem skerta nýrnastarfsemi uppfyllir ekki skilyrðin fyrir hvorugtBráð nýrnaskaðieða langvinnan nýrnasjúkdóm en hefur slæmar afleiðingar og þarfnast klínískrar umönnunar. Hins vegar er brýn þörf á samstöðu um nákvæm viðmið og vísbendingar um alvarleika.

Vegna þess að greining áBráð nýrnaskaðiætti að vera bundið við stjórnunarákvarðanir og vegna þess að breyttar skilgreiningar á sjúkdómum geta haft mikil áhrif á faraldsfræði sjúkdóma, er ástæða til að endurskoða 2012 KDIGO skilgreiningu ábráðum nýrnaskaðaætti að vera sterk áður en breytingar eru lagðar til. Ennfremur, í samhengi viðbráðum nýrnaskaðaendurskoðun leiðbeininga, ætti að skilgreina nákvæmlega nokkur flokkunarkerfi til viðbótar við stig bráða nýrnasjúkdóma. Þetta tengist greinarmun á viðvarandi, skammvinnum, endurteknum og endurheimtum bráðum nýrnaskaða; ýmsar orsakir bráðs nýrnaskaða; og samfélagsbyrjun á móti sjúkrahússbyrjunbráðum nýrnaskaða.Að auki kemur fram bráður nýrnaskaði, eða ætti að vera felldur inn í skilgreininguna á bráðum nýrnaskaða. Að lokum ætti framtíðarleiðbeiningar að nota nafnafræði sem er nákvæm og miðuð við sjúklinga.

Meta þarf frekar klínískt mikilvægi bráðs nýrnasjúkdóms. Afturskyggn hópgögn sem eingöngu eru byggð á breytingum á kreatíníngildum í sermi og með takmörkuðu klínísku samhengi benda til mikilvægis fyrir bráðan nýrnasjúkdóm: þýði sjúklinga sem uppfylla rannsóknarstofuskilyrði fyrir bráðan nýrnasjúkdóm en ekki langvinnan nýrnasjúkdóm eðabráðum nýrnaskaðaer tiltölulega stór og þessir einstaklingar eru í aukinni hættu á atvikinu og versnandi langvinnum nýrnasjúkdómi, nýrnabilun (formlega nefndur „nýrnasjúkdómur á lokastigi“) og dauða,28 sem staðfestir þörfina á að skilgreina og flokka langvinna nýrnasjúkdóma betur. . Ennfremur mætti ​​samræma endurskoðaða skilgreiningu og flokkun á bráðum nýrnasjúkdómum betur bæði skilgreiningum og flokkun á bráðum nýrnaskaða og langvinnum nýrnasjúkdómum og tengja við klíníska meðferð. Eins og hjá fullorðnum ætti litrófið fyrir bráða nýrnaskaða/bráðan nýrnasjúkdóm/langvinnan nýrnasjúkdóm að vera sameinað hjá börnum og skilgreiningar ættu að vera þær sömu fyrir börn og fullorðna. Sérstaklega er tekið tillit til þess hjá börnum, sem og fullorðnum með lítinn vöðvamassa, minni kreatínínþéttni í sermi, sem getur haft áhrif áBráð nýrnaskaðigreiningu.

Mat á bata nýrna er enn umdeilt og skilgreining þess er nauðsynleg miðað við afleiðingar þess fyrir sjúklinga og lækna. Mál sem tengjast mati á bata eru meðal annars breytingar á kreatínínmyndun vegna minnkunar á vöðvamassa, meðal annarra.

Framfarir í greiningu á bráðum nýrnaskaða

Kreatínín í sermi og þvagframleiðsla halda áfram að vera grunnráðstafanir fyrirBráð nýrnaskaðigreiningu þó að takmörk þeirra séu vel þekkt. Í framtíðinni geta nýrnaskemmdir lífvísar, vefjasýni og myndgreining verið gagnleg til að greina bráða nýrnaskaða, flokkun á orsök, horfur og meðferð. Hins vegar, eins og er, eru ekki nægilegar upplýsingar um neinar af þessum ráðstöfunum til að réttlæta viðbót viðbráðum nýrnaskaðaskilgreiningu. Í ljósi þess að framboð nýrra lífmerkja á heimsvísu er takmarkað mun það vera krefjandi að fella þau inn í skilgreiningar.

Mælingar á rauntíma eða hreyfigetu GFR eru rannsóknartæki um þessar mundir og fleiri vísbendingar er þörf varðandi klíníska nothæfi þeirra. Halda skal áfram að nota bæði þvagframleiðslu og kreatínínmagn í sermi29; helst, hið nýjaBráð nýrnaskaðileiðbeiningar myndu veita frekari skýringar á hlutverki þessara mælinga. Ef mögulegt er ætti að ganga úr skugga um hvort tveggja. Hins vegar, ef kreatínínmælingar í sermi eru ekki tiltækar strax, ætti að nota viðmið um þvagframleiðslu. Það er enn óljóst hvernig best er að ákvarða grunngildi nýrnastarfsemi. Hvað telst grunngildi kreatíníns í sermi er umdeilt og ósamræmi skilgreint. Það væri tilvalið að hafa fyrri kreatínín- eða GFR-mælingar í sermi víða aðgengilegar í gegnum rafrænar sjúkraskrár, en það er ekki núverandi venja víða um heim. Fyrri kreatínín eða GFR mælingar í sermi geta einnig skýrt frekar hættuna ábráðum nýrnaskaðahjá sjúklingum sem eru taldir í mikilli áhættu á grundvelli annað hvort fylgisjúkdóms eða inngrips. Það er deilt um hvort bráð lækkun á kreatínínmagni í sermi gefi til kynnaBráður nýrnaskaðiy sem þegar hefur átt sér stað og frekari rannsókna er þörf á þessu sviði. Til dæmis þarf að túlka litla lækkun á kreatíníngildum í sermi með varúð þar sem þær geta verið afleiðing bráðra breytinga skal mæla kreatínínmagn við eftirfylgni eins og nauðsynlegt er fyrir klíníska stjórnun og umskipti um umönnun (td flutning til og frá gjörgæslu ) og til að ákvarða breytingar ábráðum nýrnaskaðastigun og flokkun (bráður nýrnaskaði vs. bráðurnýrnasjúkdómur), þar á meðal upphaflangvinnan nýrnasjúkdóm(krónískur nýrnasjúkdómur) eftir 90 daga.

Hvernig á að meta þvagframleiðslu er einnig svið sem þarfnast frekari rannsókna til að forðast breytileika í skýrslugjöf umbráðum nýrnaskaðatíðni (þ.e. notkun raunverulegrar líkamsþyngdar eða kjörþyngdar, strangs tímatímabils vs tímameðaltalsgilda).30 Framtíðarleiðbeiningar ættu að fjalla um hvernig munur á líkamssamsetningu (ofþyngd, vökvaofhleðsla) hefur áhrif á túlkun á þvagframleiðslu og hvort þessi munur þarf að huga að viðmiðunarmörkum fyrirbráðum nýrnaskaða. Á sama hátt ætti að hafa í huga vökvastöðu þegar metið erbráðum nýrnaskaða. Ofhleðsla vökva tengist aukinni dánartíðni og bráðum nýrnaskaða og getur haft áhrif á greiningu ábráðum nýrnaskaðameð áhrifum þess á dreifingarrúmmál kreatíníns í sermi. Þó að það séu til rannsóknaraðferðir til að skilgreina vökvaofhleðslu, eru þær ekki notaðar reglulega í klínískri starfsemi og það er óljóst hvort nægar sannanir séu fyrir hendi til að skilgreina klínískan þröskuld fyrir ofhleðslu vökva. Í næstabráðum nýrnaskaðaleiðbeiningar, vökvaofhleðsla ætti að vera skilgreind í rekstri í gegnum stranga úttekt á bókmenntum.

BÁR NÝRAMÁÐSÖÐI HÆTTU GREPPING OG MAT

Lagskipting áhættu

Í samfélögum og sjúkrahúsum er áhættulagskipting sjúklinga sem notar samsetningu grunnlínuáhættu og bráðrar útsetningar mikilvæg.31 Í framtíðinni gæti áhættulagskipting falið í sér ýmis klínísk samhengi: landfræðilegt svæði, upphaf í samfélaginu eða sjúkrahúsum og staðsetningu innan sjúkrahúsa. . Þrátt fyrir að viðmiðunarreglurnar frá 2012 hafi fjallað um áhættulíkön og klínísk stig, þá voru þau takmörkuð við líkön fyrir hjarta- og brjóstholsskurðaðgerðir, útsetningu fyrir skuggaefni og gjöf amínóglýkósíðs. Margar aðrar klínískar aðstæður og aðstæður, eins og blóðsýking og hjartabilun, krefjast leiðbeiningar um áhættumat. Í klínískri starfsemi er hægt að sníða áhættulíkön að staðsetningu og samhengi. Fjölsetra rannsókna er þörf til að sannprófa líkön utanaðkomandi sem og stöðlun og fylgni við niðurstöður.

Ennfremur, síðan 2012, lífmerki fyrirBráð nýrnaskaðiáhættuflokkun hefur verið samþykkt af matvæla- og lyfjaeftirliti Bandaríkjanna (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) og samþætt í nýlegar leiðbeiningar um hjartaskurðaðgerðir.32

Ákvörðun um orsök og horfur

Ákvörðun um orsökBráð nýrnaskaðier nauðsynlegt fyrir stjórnun; þetta getur þó verið erfitt, sérstaklega ef um er að ræða margþætta aðferð. Nýrri þróun sem tengist eftirliti og mati á framvindu áhættu eru meðal annars rafræn viðvörunarkerfi, vélrænni reiknirit og gervigreind fyrir greiningu og eftirlit með bráðum nýrnaskaða, 20,33–36 auk líkön sem byggjast á nýrnaöngstuðuli, 37,38 fúrósemíð streitupróf (FST),39 eða lífmerki.40–43 Þegar farið er yfir leiðbeiningar um bráða nýrnaskaða er alvarleikibráðum nýrnaskaða should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 klukkustundir)bráðum nýrnaskaðaber einnig að huga.44

Í 2012 KDIGO leiðbeiningunum er lagt til að framkvæma nýrnavefsýni þegar orsökin fyrirbráðum nýrnaskaðaer óljóst. Mögulegur ávinningur af vefjasýni í bráðum nýrnaskaða er umdeildur og frekari rannsókna er þörf.45 Frá 2012 leiðbeiningunum, þar sem mælt var með ómskoðun til að meta nýrnastærð og tilvist hindrunar, hafa nýjar myndgreiningaraðferðir orðið tiltækar, svo sem ómskoðun með skuggaefni. doppler ómskoðun og blóð súrefnisstig háð starfrænni segulómun.46–48 Hlutverk þessara aðferða við að breyta niðurstöðumBráð nýrnaskaðiá enn eftir að ákveða.

2012 KDIGO viðmiðunarreglur sem mælt er með þvagseti greiningu fyrir mismunagreiningu hjá sjúklingum meðbráðum nýrnaskaða, sérstaklega þegar búist er við gauklasjúkdómnum. Fundarmenn tóku fram að greining á þvagseti er ekki reglulega framkvæmd á mörgum stöðvum þrátt fyrir hugsanlegt hlutverk þeirra við að vinna úr bráðum nýrnaskaða.49,50 Að auki hefur gildi lífefnafræðilegrar greiningar þvags verið mótmælt, sérstaklega við blóðsýkingu.51 FST getur verið gagnlegt til að bera kennsl á sjúklinga meðbráðum nýrnaskaðasem eru líklegir til að vera með versnandi sjúkdóm og þurfa skilun.52 Einnig eru vísbendingar um að FST sé gagnlegt til að spá fyrir um seinkun á ígræðslustarfsemi eftir nýrnaígræðslu látins gjafa.53 Þetta próf var ekki innifalið í leiðbeiningunum frá 2012 en ætti nú að skoða það. Mikilvægt er að óreglulegar greiningarprófanir eins og FST eða þvagsetgreiningar krefjast vandlegrar stöðlunar og gæðaeftirlits. Innleiðing þeirra í klíníska starfsemi ætti að fela í sér staðbundið mat fyrir rétta frammistöðu og túlkun.

Hefðbundin nálgun við flokkunbráðum nýrnaskaðaþar sem fyrir nýru, nýru og eftir nýru er enn að finna í mörgum kennslubókum í læknisfræði. Það þarf annan ramma vegna þess að þessi hugtök eru talin gagnslaus, sérstaklega hugtakið pre-renal, sem oft er rangtúlkað sem „blóðþurrð“ og getur ýtt undir óaðskiljanlega vökvagjöf. Til að flokkabráðum nýrnaskaða, getur verið hagstæðara að greina á milli sjúkdóma sem draga úr gauklastarfsemi, sjúkdóma sem leiða til skaða á píplum og/eða gaukla og sjúkdóma sem gera hvort tveggja. Endapunktar fyrir klínískar rannsóknir og átak til að bæta gæði fyrir bráða nýrnaskaða eru meðal annars dánartíðni, nýkomin eða versnun langvinnranýrnasjúkdómur, og skilunarfíkn. Fleiri endapunktar eru nauðsynlegir fyrir bæði klíníska stjórnun og rannsóknir, og þeir gætu falið í sér endurheimt virkni, hámarksbreytingar á kreatínínstyrk, stigbráðum nýrnaskaða/ bráðnýrnasjúkdómur, áhrif á nýrnaforða og upplifun sjúklinga. Að auki er þörf á að skilgreina betur endurheimt nýrna og virkni þess (síun, pípulaga, innkirtla) og líffærafræðilega/byggingarstærð.

Fylgja eftir

Aukin hætta á dánartíðni, hjarta- og æðasjúkdómum og versnunnýrnasjúkdómureru vel skjalfestar niðurstöðurbráðum nýrnaskaða.28,54–56 Hins vegar hafa ekki allir með bráða nýrnaskaða slæma útkomu og spár um slæma útkomu hafa verið greindir.57 Lagðar hafa verið fram tillögur um eftirfylgni (Mynd 1)31 sem gætu verið samþættar í endurskoðun KDIGO leiðbeininga. . Þrátt fyrir að lagt hafi verið til að sjúklingar séu skimaðir við útskrift frá sjúkrahúsi eða séðir innan 1 mánaðar frábráðum nýrnaskaðagreiningu,58 ekki er samstaða um ákjósanlega stefnu og lengd eftirfylgni til að bæta skammtíma- og langtímaárangur.

STJÓRN VÖKVA OG HEMÓDYNAMÍKUR STUÐNINGUR

Tímasetning vökvagjafar

Það er nauðsynlegt til að koma í veg fyrir og meðhöndla að tryggja fullnægjandi vökva og rúmmálbráðum nýrnaskaða. Hægt er að gefa vökva til inntöku eða í bláæð eftir staðbundnu umhverfi og klínísku samhengi. Inngjöf vökva í bláæð ætti að hafa að leiðarljósi blóðaflfræðilegu mati fyrir sérstakar ábendingar og frábendingar. Þegar tekin er ákvörðun um vökvameðferð er mikilvægt að taka tillit til klínísks samhengis og sögu, þar með talið tímasetningu móðgunarinnar. Tafla 3 sýnir klínískt samhengi þar sem vísbendingar um vökvagjöf ættu að vera á móti hugsanlegum samhliða aðstæðum sem krefjast varkárari nálgunar. Vegna þess að bæði lífeðlisfræðileg viðbrögð við vökva og undirliggjandi ástand sem tengistbráðum nýrnaskaðaeru kraftmikil með tímanum ætti vökvagjöf að byggjast á endurteknu mati á heildarvökva- og blóðaflfræðilegu ástandi og kraftmiklum prófum á svörun vökva.59,60. Það eru áfram áhyggjur af of mikilli vökvagjöf vegna lágþrýstings og fyrri notkun æðavirkra lyfja gæti verið viðeigandi fyrir suma sjúklinga.61,62 Áhrif þessara aðferða á nýrnastarfsemi eru ekki skýrt skilgreind og líklegt er að þau séu samhengissértæk.63 Áframhaldandi stórar fjölsetra RCT-rannsóknir sem skoða endapunkta nýrna eru að meta vökvagjöf og æðavirk lyf og niðurstöður þeirra munu líklega hafa áhrifBráð nýrnaskaðiráðleggingar um meðferð.

Aðferðir við vökvagjöf

Marktækar nýjar vísbendingar frá nokkrum stórum fjölsetra RCT-tækjum varðandi notkun á vökvameðferð sem stýrt er eftir samskiptareglum við snemma rotþróalost hefur bent til skorts á ávinningi fyrir lifun og nýrnaútkomu.64–66 Hins vegar eru nokkrar vísbendingar sem benda til þess að markmiðsstýrðar samskiptareglur hafa ávinning hjá sjúklingum í gegnum aðgerð.67,68 Þess vegna eru ráðleggingar varðandi markmiðaða vökvameðferð til að fyrirbyggja eða meðhöndlabráðum nýrnaskaðagæti komið fram til að verða samhengissértækara. Að auki hafa klínísk vökvameðferðarmarkmið þróast til að fela í sér kraftmeiri vísitölur, þar á meðal óvirka fótalyftingarprófið, breytileika í púls/högg rúmmáli og breytur fengnar úr ómskoðun. Hins vegar eru takmarkaðar vísbendingar um að sérstök lífeðlisfræðileg markmið fyrir vökvameðferð bæti árangur nýrna.

Samsetning iv vökvaefnablöndur

Kristallíð.—Sönnunargögn um lífefnafræðilega frávik og óeðlilegar klínískar niðurstöður tengdar {{0}}.9 prósent saltvatni samanborið við fleiri lífeðlisfræðilega kristalla (td Ringer-mjólkursýru) hefur haldið áfram að safnast upp síðan 2012.11.12 Niðurstöður frá tveimur stórum í gangi Beðið er eftir fjölsetra RCT (NCT02875873, NCT02721654). Þessar vísbendingar munu krefjast vandlegrar mats til að veita samfélaginu nýja samstöðu um umfang áhættu sem tengist 0,9 prósent saltvatni í bráðum veikindum og skurðaðgerðum, þar á meðal íhugun fyrir auðlindatakmörkuðum aðstæðum þar sem valkostir geta verið takmarkaðir. Sjúklingar í kringum aðgerð eru enn umdeildir og þessi spurning er skoðuð í yfirstandandi rannsóknum.Albúmin.—Í RCT-rannsóknum hefur ekki verið sýnt fram á að notkun albúmíns (þar á meðal ofur-krabbameinslausnir) sé skaðleg nýrum eða öðrum afleiðingum.71,72 Hins vegar, skýrar vísbendingar um ávinning skortir einnig og hvers kyns ávinningur getur takmarkast við tiltekna sjúklingahópa.73–75.

Vökvafjarlæging

Lífeðlisfræðilegar og faraldsfræðilegar vísbendingar benda til þess að rúmmál ofhleðsla og bláæðastífla hafi skaðleg áhrif ánýrnastarfsemi and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 prósent –15 prósent vökvaofhleðsla miðað við líkamsþyngd tengist skaðlegum afleiðingum.79,80 Hins vegar er aðferðin til að ákvarða vökvaofhleðslu og viðmiðunarmörk fyrir klínískt marktækt vökvaofhleðslu hjá fullorðnum ekki vel skilgreind, né er nákvæmlega hlutverk tímasetningar vökvafjarlæging á nýrnastarfsemi og öðrum afleiðingum. Þess vegna er þörf á að þróa samstöðu um aðferðir og viðmiðunarmörk fyrir mat á vökvaofhleðslu hjá fullorðnum og koma á fót ráðleggingum um stjórnun þess (tafla 2).

NÝREITUREFND OG LYF SEM HAFA ÁHRIF Á NÝRANUNNI

Notkun lyfja sem tengjastnýrnaskaðaeða vanstarfsemi er algeng bæði á sjúkrahúsum og í samfélaginu hjá sjúklingum með langvinna sjúkdóma eins og háþrýsting, hjartabilun, sykursýki, krabbamein oglangvinnan nýrnasjúkdóm. Þessi lyf eru oft kölluð „eitrunaráhrif á nýru“, þó að mörg þeirra leiði til nýrnabilunar án beinna skaða á gaukla- eða píplufrumum. Ennfremur eru sum lyf sem geta valdið aukningu á kreatíníni í sermi í raun endurvörn og tengd betri árangri (þ.e. angíótensín-umbreytandi ensímhemlar eða natríum-glúkósa samflutnings-2 hemlar81 við nýrnakvilla í sykursýki). Þrátt fyrir að það væri tilvalið að leggja til einfalt en þó innifalið hugtak til að ná yfir hina ýmsu aðferða sem lyf hafa samband við nýru, þá gátu fundarmenn ekki borið kennsl á einn. Þannig er hugtakinu „nýrueyðandi lyf“ haldið eftir til samræmis við bókmenntir. Ný flokkun ætti einnig að taka til lyfja sem eru ekki beint skaðleg nýrnastarfsemi en eru skilin út um nýru og þar sem áhyggjur eru af skaða vegna uppsöfnunar móðurlyfs eða umbrotsefna í umhverfibráðum nýrnaskaðaoglangvinnan nýrnasjúkdóm. Að sama skapi getur bilun við að auka lyfjaskammta og millibili í endurheimt nýrna eða með auknu brotthvarfi með úthreinsun utan líkamans leitt til meðferðarbrests.82

Undanfarin 10 ár hafa verulegar framfarir átt sér stað varðandi næmni, stjórnun og fyrirbyggjandi aðferðir til að forðast eða bæta lyfja- og lyfjasamsetningu tengda nýrnaskaða og truflun á víðtækari hátt. Yfirgripsmikil atriði til meðferðar á nýru eiturlyfjameðferð eru sem hér segir:

• Sjúklingar ættu aðeins að fá lyf sem hugsanlega eru eitruð á nýru ef þörf krefur og aðeins eins lengi og þörf krefur.

• Ekki ætti að halda aftur af mögulegum eiturefnum á nýru við lífshættulegar aðstæður, vegna áhyggjum af langvinnumnýrnasjúkdómur, þar á meðal iv andstæða.

• Fylgjast verður með nýrnastarfsemi hjá sjúklingum sem eru útsettir fyrir lyfjum sem tengjast nýrnaskaða eða nýrnastarfsemi, til að takmarka áhættu og framganglangvinnan nýrnasjúkdóm.

• Sjúklingar og læknar þurfa viðeigandi og árangursríka fræðslu um möguleika á nýrnaskaða og vanstarfsemi vegna nýrnaeiturefna.

Flokkun lyf sem hafa áhrif á nýrnastarfsemi og/eða hafa eiturverkanir á nýru

Það eru margvísleg aðferðir sem lyf hafa áhrif á nýru. Þær eru teknar saman í 2 meginflokka: almenn eða nýrna-/glomerular blóðaflfræðileg áhrif (þ.e. truflun á nýrnastarfsemi); og pípulaga eða byggingarskemmdir (þ.e. nýrnaskaðar). Truflun á nýrnastarfsemi getur stafað af lyfjum sem leiða til altækrar lágþrýstings (td almennrar slagæðavíkkunar) og/eða breyttrar blóðflæðis í blóðflæði (td aðlægri slagæðasamdrætti, útvíkkun slagæða). Fyrir vikið minnkar gegnflæðisþrýstingur í nýrum og ef lækkunin er viðvarandi eða alvarleg getur það leitt til blóðþurrðarskaða. Til samanburðar má nefna að lyfjatengdur nýrnaskaði einkennist af skaða á gaukla- eða píplufrumum af völdum síaðra eiturefna, teppu í píplum, truflun á starfsemi æðaþels eða ofnæmisviðbragða. .

Gagnlegur rammi til að flokka aðferðir nýrnaskaða eða truflunar af völdum lyfja er sýndur í 2x2 töflu til að flokka virkni, burðarvirki og samsetta virkni/byggingu langvarandinýrnasjúkdómur86 (Mynd 2). Lyf geta haft áhrif á nýru með hverjum þessara aðferða og myndin sýnir næmi fyrir langvarandinýrnasjúkdómur, sem og hröðun til að þróa truflun eða meiðsli og umskipti yfir í vanstarfsemi og meiðsli. Mikilvægur þáttur í rammanum er að huga að aðferðum til að draga úr áhættu. Eins og er eru nægar sannanir fyrir hendi til að flokka lyf sem hafa áhrif á nýrnastarfsemi eða hafa eiturverkanir á nýru, á klínískt gagnlegan hátt.87,88

Koma í veg fyrir og draga úr lyfjatengdum langvinnum nýrnasjúkdómum

Nokkrar aðferðir hafa komið fram til að koma í veg fyrir eða draga úr lyfjatengdum nýrnaskaða eða vanstarfsemi. Mikilvægustu þeirra eru lyfjaeftirlit,21,89,90 með það að meginmarkmiði að koma jafnvægi á breytta áhættu og ávinning af lyfjanotkun og skömmtum við langvinnum nýrnasjúkdómum/bráðum nýrnasjúkdómum (tafla 4).82 Sérstaklega er mikilvægt að jafnvægi á hættu á eiturverkunum af völdum of stórra skammta eða uppsöfnun lyfja/umbrotsefna íbráðum nýrnaskaða/bráður nýrnasjúkdómursamanborið við hættuna á meðferðarbrest af völdum annað hvort of íhaldssamra lyfjaforðast eða vanskömmtunar, eða hættu á að lagast ekki að nýrnabata eða notkun nýrnauppbótarmeðferðar (RRT).

Nýlegar bókmenntir hafa sýnt fram á að ákveðnar lyfjasamsetningar og heildarlyfjabyrði tengist langvinnum nýrnasjúkdómi 91. Þetta felur í sér „þrefalda þvælu“ renín-angíótensínkerfishemla, þvagræsilyfja og bólgueyðandi lyfja sem ekki eru sterar, og aukningbráðum nýrnaskaðaáhættu þegar sjúklingar fá 3 eða fleiri eiturlyf á nýru á dag.92 Ein miðstöð hefur notað rafrænar sjúkraskrár til að bera kennsl á börn sem verða fyrir 3 eða fleiri eiturlyfjum á nýru og hefur aðferðin leitt til viðvarandi lækkunar á nýgengibráðum nýrnaskaða.

Koma í veg fyrir og meðhöndla skuggatengdan langvinnan nýrnasjúkdóm

Eina eiturefnaefnið fyrir nýru sem fjallað var um í smáatriðum í 2012 KDIGO viðmiðunarreglum um langvinna nýrnasjúkdóm var joðað geislaskagefni.1 Í 2012 viðmiðunarreglunum voru nokkrar ráðleggingar til að koma í veg fyrir langvarandi nýrnasjúkdóm af völdum skuggaefnis, þar á meðal notkun á rúmmálsþenslu með natríumbíkarbónatilausnum og N til inntöku. -asetýlsýstein. Niðurstöður forvarnir gegn alvarlegum aukaverkunum í kjölfar æðamyndatöku (PRESERVE) og POSEIDON rannsókna sýndu skort á virkni þessara inngripa (og fundu þess í stað framfarir með því að nota persónulega nálgun sem miðar að hjartafyllingarþrýstingi í POSEIDON).93,94 Ennfremur benda nýlegar vísbendingar til þess að áhættan sem tengist iv skuggefni er mun minni með nútíma lyfjum og æfingum og verulegur nýrnaskaði er óvenjulegur hjá sjúklingum með eðlilega eða væga skerta grunngildi nýrnastarfsemi.bráðum nýrnaskaðavið lífshættulegar aðstæður þar sem upplýsingarnar sem fengust úr skuggaefnisrannsókninni gætu haft mikilvægar meðferðaráhrif.

NÝRASKIPTAMEÐFERÐ

RRT hugtök og upphaf

Á undanförnum árum hefur komið fram sú tillaga að enska hugtakið "renal" ætti að skipta út fyrir "nýra", því það síðarnefnda þekkir flestir enskumælandi betur. Þar að auki gæti hugtakið "skipti" ekki verið nóg og hugtök eins og "stuðningur" eða "að hluta til skipti" gætu verið nákvæmari. Afleiðingar breytinga á nafnakerfi eru ekki óverulegar. Að auki gildir greinarmunurinn á milli nýra og nýrna ekki á öllum tungumálum. Í samræmi við það hefur KDIGO boðað til sérstakrar samstöðuráðstefnu um flokkakerfi í þeim tilgangi að mæla með flokkunarkerfi í samræmi við viðmiðunarreglur fyrirbráðum og langvinnum nýrnasjúkdómum.96 Umfram allt ættu sjúklingar að vera í brennidepli í öllum samskiptum og umönnun. Þegar mögulegt er skal deila öllum ákvörðunum um meðferð með sjúklingum, fjölskyldum þeirra og/eða nánustu aðstandendum, og ef þörf krefur, öllum meðlimum þverfaglegra teyma umönnunar við lífslok. Öll samskipti við sjúklinga og stuðningsfjölskyldur/vini þeirra ættu að vera á einföldu leikmannamáli með reglulegu millibili, með vitund um að sjúklingar gætu orðið fyrir áföllum. „Lífsstuðningur“, „nýravél“ eða svipuð orð eru valin en hugtakið RRT. Ef RRT verður varanlegt og sjúklingurinn fer í langvarandi skilunarferil, ætti allt viðeigandi læknis- eða hjúkrunarfólk að breyta tungumáli sínu til að tilgreina tegund RRT (ígræðslu, blóðskilun eða kviðskilun). að skipuleggja og ákveða að hefja RRT.39,52,109,110 Við ákvörðun um hvort hefja eigi geislameðferð eða ekki, ætti að hafa í huga hættu á fylgikvillum, alþjóðlegum horfum, möguleika á bata og óskum sjúklinga (Mynd 3). Þrátt fyrir að sum svæði heimsins hafi áskoranir og takmarkanir við að veita alhliða aðgang að RRT, mælum við með að sambærileg nálgun sé farin til að íhuga fyrir hvern og hvenær eigi að hefja RRT á öllum svæðum112–114. Að auki ætti að nota svipaða nálgun bæði á gjörgæsludeildum og ekki-gjörgæsludeildum.

Að veita RRT

Þó að tímasetning upphafs RRT sé umdeild, hefur útvegun RRT sjálfs orðið nokkuð vel staðfest. Sjúklingar með langvinnanýrnasjúkdómursem krefst RRT hafa klíníska stöðu í þróun og ætti að vera studd af viðeigandi og tiltækum aðferðum. Val á aðferðum ætti einnig að sníða að klínískri stöðu sjúklings. Eins og lagt er til í 2012 KDIGO leiðbeiningunum, hjá sjúklingum með blóðaflfræðilega óstöðuga, er samfelld RRT, frekar en hlé blóðskilun, lífeðlisfræðilega viðeigandi, en RCTs hafa ekki sýnt fram á betri niðurstöður með samfelldum RRT.1 Bæði samfelld og hlé á RRT geta leitt til breytinga á innankúpuþrýstingi , en hættan er meiri með hléum RRT. Skoða ætti val á aðferðum í samhengi við tiltæk úrræði og sérfræðiþekkingu starfsfólks.

Nota skal ójárnaðan skilunarlegg sem ekki er með göng af viðeigandi lengd og stærð til að hefja geislameðferð ílangvarandi nýrnasjúkdómur blssjúklingar. Hjá sjúklingum með væntanlegar langvarandi ábendingar fyrir RRT, má íhuga að vera með handlegginn.115 Fyrsti valkosturinn fyrir staðinn er hægri hálsbláæð eða lærleggsbláæð, þó lærleggurinn sé lægri hjá sjúklingum með aukinn líkamsmassa. Næsta val væri vinstri hálsbláæð og síðan undirbeinsbláæð. Gerð segavarnarlyfs ætti að velja á grundvelli staðbundinna auðlinda og sérfræðikunnáttu starfsmanna. Ráðleggingar frá 2012 um að nota svæðisbundið sítrat segavarnarlyf fyrir samfellda RRT hjá sjúklingum sem eru ekki með frábendingu eru enn studdar af fyrirliggjandi gögnum.116–118 Afhending RRT verður að ná markmiðum um salta, sýru-basa, uppleyst efni. , og vökvajafnvægi fyrir hvern tiltekinn sjúkling.119 Þegar notað er hlé eða langvarandi RRT, ætti að gefa Kt/V að minnsta kosti 1,2 fyrir hverja meðferð þrisvar í viku.120 Fyrir kviðskilun ættu framtíðarrannsóknir að einbeita sér að skömmtum við langvinnum nýrnasjúkdómum. , þó sem stendur mælum við með 0,3 Kt/V skammti á hverri lotu. Frárennslisrúmmáli 20–25 ml/kg á klst. ætti að gefa þegar stöðugt RRT er notað. Þetta mun stundum krefjast meiri ávísunar á magn frárennslis.121.122 Hraði vökvafjarlægingar fyrir tiltekinn sjúkling með ofhleðslu vökva er umdeilt,123.124, og frekari rannsókna er þörf. Aðferðir til að meta betur markmið vökvastjórnunar meðan á RRT stendur væru líka dýrmætar. Að lokum skal hætta meðferð með geislameðferð þegar nýrnastarfsemi hefur jafnað sig eða þegar geislameðferð verður ekki í samræmi við sameiginleg umönnunarmarkmið. Íhuga skal breyting frá samfelldri RRT yfir í hlé á blóðskilun hjá sjúklingum á gjörgæsludeild þegar æðaþrýstingsstuðningi hefur verið hætt, innankúpuháþrýstingur hefur gengið til baka og hægt er að stjórna jákvæðu vökvajafnvægi með hléum blóðskilun.

RRT í samhengi við fjöllíffærastuðning

óleyst: ákjósanlegur nálgun við val sjúklings, tækni og tímasetningu/ábendingar; hringrás sameining; og eftirlit með ECLS og samhliða blóðhreinsunaraðferðum. Nokkrar athugunarrannsóknir á þessu þema krefjast greiningar og túlkunar.125–131. Ákvarðanir um hvernig eigi að sameina RRT við ECLS tæki mun ráðast af staðbundinni sérfræðiþekkingu, tækni og mannauði. Slík samsett meðferð ætti að byggja á þverfaglegri nálgun við umönnun sjúklinga og sameiginlegri ákvörðun umbráðum nýrnaskaða. Fleiri rannsóknir eru nauðsynlegar til að skilgreina bestu stefnuna fyrir þjálfun og æfingar.

Þrátt fyrir að hægt sé að nota mismunandi RRT aðferðir til að styðja sjúklinga meðan á ECLS stendur og samanburðarrannsóknir séu ekki tiltækar, vegna blóðaflfræðilegrar stöðu, er samfelld RRT hentugri í þessu umhverfi. Það væri gagnlegt að þróa skrásetningu með áherslu á

sjúklingum sem fá ECLS-RRT, til að skilja faraldsfræði, tækni, ábendingar og fylgikvilla sem tengjast núverandi framkvæmd. Engar skýrar vísbendingar eru um að venjulegar RRT vísbendingar ættu að vera mismunandi eftir tilvist eða fjarveru ECMO/ECCO2R hringrásar. Engu að síður eru sjúklingar sem þurfa ECMO eða ECCO2R mjög viðkvæmir fyrir ofhleðslu vökva. Hjá sjúklingum með ECMO/ECCO2R á móti án ECMO/ECCO2R gæti því verið þörf á fyrri geislameðferð til að koma í veg fyrir og stjórna vökvaofhleðslu. Skrá yfir sjúklinga sem sameina ECMO/ECCO2R og RRT gæti bætt skilning á núverandi venjum við að hefja RRT hjá sjúklingum (fullorðnum og börnum) með ECMO/ECCO2R og vökvastjórnun. Öndunarskilun (ECCO2R og ECMO) með breyttum skilunarlausnum takmarkast eins og er við in vitro og tilraunarannsóknir,132–134 og þörf er á rannsóknum sem beinast að þessum tæknilega þætti.

Blóðstorknun RRT hringrása þegar ECMO/ECCO2R er þegar í gangi er ekki staðlað. Gjöf heparíns getur verið háð þáttum sjúklings (td blæðingarhættu), uppsetningu hringrásar (td tengingu við sjúkling eða við ECMO) og samskiptareglum stofnana.128,130,135–141 Það er hægt að hafa RRT hringrás án sérstakt heparíns. í þessari stillingu nema of tíð storknun komi fram. Rannsóknir eru nauðsynlegar til að bera saman mismunandi segavarnaraðferðir í þessu umhverfi. Sítrat segavarnarlyf á meðan RRT er bætt við ECMO/ECCO2R er möguleg.139.140 Fýsileiki þess og árangur samanborið við aðrar tegundir blóðþynningar er óprófaðar og því er mælt með samanburðarrannsóknum á sítrat segavarnarlyfjum.

RRT langtímaárangur og eftirfylgni

Val á RRT aðferð og áhrif á bata.—Val á RRT aðferð virðist ekki hafa mikil áhrif á endurheimt nýrnastarfsemi.141–143 Val á aðferð RRT ætti því að byggjast á sameiginlegri ákvörðunbráðum nýrnaskaða, staðbundin sérfræðiþekking, skipulagsþættir og eiginleika sjúklinga. Áætlaður GFR í tengslum við meiriháttar aukaverkanir á nýrum hefur verið notaður við miðlungs- og langtímamat en hefur nokkrar takmarkanir. Óvissa ríkir um bestu leiðina til að mæla bata nýrna eftir RRT bæði til skamms og meðallangs tíma. Hins vegar tengist próteinmigu verri langtímaárangri og auðvelt er að mæla hana.

Mat á nýrnastarfsemi fyrir endurheimt nýrna

Mat á nýrnastarfsemi fyrir endurheimt nýrna.—Auk þróunar álangvinnan nýrnasjúkdóm, sjúklingamiðuð útkoma (lífsgæði, starfhæfur bati), ásamt reynslu sjúklings eftir langvinnan nýrnasjúkdóm, ætti að vera í forgangi og þarf að meta. Próteinmigu eftir langvinn nýrnasjúkdóm tengist tapi á nýrnastarfsemi í framtíðinni og er litið á það sem dýrmætt áhættuflokkunartæki í eftir-bráðum nýrnaskaðatímabil.144–14

Besta eftirfylgni fyrir sjúklinga með langvinna nýrnasjúkdóm eftir RRT

Sameiginleg ákvörðun dagsbráðum nýrnaskaðaog samskipti milli umönnunaraðila, sjúklings og fjölskyldumeðlima eru mikilvæg fyrir bata sjúklings. Sjúklingar að jafna sig eftir alvarleg veikindi og langvinnanýrnasjúkdómureru oft útskrifaðir á endurhæfingar-/hjúkrunarheimili og þarfnast náins eftirlits til að tryggja fullnægjandi heildarbata að grunnástandi heilsu og vellíðan. Slíkir sjúklingar ættu að fá þverfaglega, batamiðaða umönnun. Sjúklingar með bráða nýrnaskaða sem halda áfram að þurfa RRT við útskrift fá oft blóðskilun á göngudeildum í skilunaraðstöðu. Sjúklingar með hjartabilun eru ólíklegri til að ná sérnýrnastarfsemi.147 Hærri útsíunarhraði og fleiri blóðþrýstingsfall innan skilunar tengist meiri hættu á að nýrnastarfsemi verði ekki endurheimt.148.149 Fylgjast skal vandlega með nýrnabata, blóðaflfræðilegu ástandi, rúmmáli í æða og þvagframleiðslu meðan á skilun stendur.

Gæðavísar fyrir bráða RRT

Mikilvægi þess að mæla og fylgjast með gæðum bráðrar RRT sem fá bráðveikum sjúklingum með langvinnanýrnasjúkdómur, þar á meðal ákjósanlegur "viðmiðun" fyrir bráða RRT forrit, fær mikla athygli. 119.150 Gæði bráða RRT ætti að vera fylgst með til að tryggja skilvirka og örugga afhendingu umönnunar.151 Að minnsta kosti ættu stofnanir og áætlanir sem veita RRT að samþætta, fylgjast með , og tilkynna um gæða- og útkomuvísa fyrir allar tegundir bráða RRT meðferða.31 Þessar niðurstöður ættu að innihalda margs konar mælikvarða sem fela í sér lifun sjúklinga, sjúklingamiðaðar bráða RRT niðurstöður, öryggi,langvinnan nýrnasjúkdómniðurstöður tengdar eftirlifendum og reynslu sjúklings. Gæðavísar ættu að innihalda sameiginleg markmið sem miðast við sjúklinga og klínískt.

Ályktanir

Þó mikið af 2012 KDIGOlangvinnan nýrnasjúkdómviðmiðunarreglur eru enn í nýjustu tækni, framfarir undanfarinn áratug hafa bætt skilning okkar á bestu starfsvenjum. Margar þessara framfara eru almennt viðurkenndar (td umsjón með nýrnaeitrandi lyfjum, sameiginleg ákvörðunbráðum nýrnaskaðafyrir RRT, en önnur eru umdeildari (tafla 5). Þó að sumar miðstöðvar og sértæk forrit hafi tekið upp nýja tækni og hugsunarhátt, hafa aðrar tekið íhaldssamari, eða "bíddu-og-sjáðu" nálgun. Jafnvel meðal ráðstefnuþátttakenda skorti á samstöðu um ýmis sjónarmið og augljós breytileiki í starfi heldur áfram að vera til, jafnvel meðal sérfræðinga. Kannski meira en nokkur ný rannsókn eða uppgötvun gefur þessi staðreynd næg rök fyrir því að endurskoðabráðum nýrnaskaðaleiðbeiningar á næstunni.

VIÐTAKNINGAR

Þessi ráðstefna var styrkt af KDIGO og var að hluta til styrkt af ótakmörkuðum fræðslustyrkjum frá Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edward Cars, Fresenius, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset og Potrero.

HEIMILDIR

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, o.fl. Faraldsfræði og einkennibráðum nýrnaskaðaá gjörgæsludeild í Suðaustur-Asíu: tilvonandi fjölsetra rannsókn. Nephrol Dial ígræðsla. 2019. pii: gfz087. Skoðað 14. júní 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, o.fl.Faraldsfræði bráða nýrnaskaðahjá bráðveikum börnum og ungum fullorðnum. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al.Tíðni og afleiðingar bráða nýrnaskaða hjá nýburum (AWAKEN): fjölsetra, fjölþjóðleg, athugunarhóprannsókn. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, o.fl. Forvarnir gegn hjartaskurðaðgerðum tengdumlangvinnan nýrnasjúkdómmeð því að innleiða KDIGO leiðbeiningarnar hjá áhættusjúklingum sem auðkenndir eru með lífmerkjum: Slembiraðaða samanburðarrannsókn fyrir langvinna nýrnasjúkdóm. Gjörgæslu Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al.Biomarker-guided intervention tokoma í veg fyrir bráða nýrnaskaðaeftir stóra skurðaðgerð: tilvonandi slembiraðaða BigpAK rannsókn. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, o.fl. Áhrif annarra endurlífgunaraðferða ábráðum nýrnaskaðahjá sjúklingum með septískt lost. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, o.fl. Fyrirbyggjandi vökvun til að vernda nýrnastarfsemi gegn joðskuggefni í æð hjá sjúklingum sem eru í mikilli hættu á nýrnakvilla af völdum skuggaefnis (ÓTRÚLEGT): tilvonandi, slembiraðað, fasa 3, stýrt, opið -label, non inferiority prufa. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saltine in noncritically veik fullorðnir. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al.Balanced crystalloids á móti saltvatni í alvarlega veikum fullorðnum. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Áhrif snemmbúins vs seinkaðrar upphafs nýrnauppbótarmeðferðar á dánartíðni hjá bráðveikum sjúklingum með bráðan nýrnaskaða: ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Nýrnasjúkdómur: Improving Global Outcomes (KDIGO) Vinnuhópur um bráða nýrnaskaða.KDIGO klínískar leiðbeiningar um bráða nýrnaskaða.Nýra Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, o.fl. Faraldsfræðibráðum nýrnaskaðahjá bráðveikum sjúklingum: hinni fjölþjóðlegu krónískunýrnasjúkdómur-EPI rannsókn. Gjörgæslu Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, o.fl. Frumkvæði International Society of Nephrology 0-af-25 fyrirbráðum nýrnaskaða(null dauðsföll sem hægt er að koma í veg fyrir árið 2025): mannréttindamál fyrir nýrnalækningar. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]