Samanburðarhætta á bráðum nýrnaskaða eftir samhliða gjöf Vancomycins með Piperacillin/Tazobactam eða Meropenem: Kerfisbundin endurskoðun og meta-greining á athugunarrannsóknum

Fyrir frekari upplýsingar. sambanddavid.wan@wecistanche.com

Ágrip: Rannsóknin miðar að því að meta hlutfallslegaeiturverkanir vancomycins á nýruþegar það er notað ásamt piperacillin-tazobactam (V plús PT) eða meropenem (V plús M) hjá fullorðnum sjúklingum á sjúkrahúsi á almennum deildum eða gjörgæsludeildum. Við leituðum í MEDLINE, Google Scholar og Web of Science að athugunarrannsóknum sem meta tíðni AKI hjá fullorðnum sjúklingum sem fengu V plús PT eða V plús M í að minnsta kosti 48 klst. á almennum deildum eða gjörgæsludeildum. Aðalniðurstaðan var AKIevents, en aukaniðurstöðurnar voru legutími á sjúkrahúsi, þörf fyrir nýrnauppbótarmeðferð (RRT) og dánartilvik. Líkindahlutfall (OR), eða meðalmismunur fyrir legutíma sjúkrahúss, með samsvarandi 95 prósent öryggisbili (CI) frá líkönum með slembi-áhrifum með öfugum dreifni var metið fyrir hættu á AKI, RRT og dánartíðni. Af 112 rannsóknum sem greindust voru tólf athugunarrannsóknir teknar með í þessari meta-greiningu með samtals 14.511 sjúklingum. Líkurnar á að vera með AKI voru marktækt hærri hjá sjúklingum sem fengu V plús PT samanborið við V plús M(OR= 2.31;95 prósent CI 1.69-3.15). Enginn munur var á milli V plús PT og V plús M á legutíma sjúkrahúss, RRT eða dánartíðni. Læknar ættu því að vera vakandi meðan þeir nota V plús PT, sérstaklega hjá sjúklingum sem eru í mikilli hættu á að fá AKI.

Leitarorð: bráður nýrnaskaði; vancomycin; piperacillin-tazobactam; meropenem; eiturverkanir á nýru

Smelltu hér til að læra meira um Cistanche

1. Inngangur

Vancomycin hefur góða virkni gegn Gram-jákvæðum sýkingum og er hægt að nota við margar tegundir sýkinga. Hins vegar er það þekkt fyrir hættuna á að valdabráður nýrnaskaði (AKI)með því að framkalla bráða millivefsnýrnabólgu og/eða bráða pípludrep [1]. Mikið hefur verið greint frá hættu á vancomycin-völdum AKI og er á bilinu 5 til 7 prósent [1]. Tíðni AKI tengist auknum heilsutengdum kostnaði, langvarandi lengd sjúkrahúsvistar og hærri dánartíðni og dánartíðni, sérstaklega meðal sjúkrahússjúklinga [2-7]. Nokkrir áhættuþættir fyrir AKI af völdum vancomycins eru þekktir, til dæmis skammtur vancomycins, lengd meðferðar, plasmaþéttni, aldur sjúklings, fylgikvilla, samhliða notkun annarra eiturefna á nýru og innlögn á gjörgæsludeild [{{8 }}].

Samsetning vancomycin/piperacillin-tazobactam (V plús PT) er eitt algengasta sýklalyfið með víðtæka þekju á sjúkrahúsum [12]. Það veitir virkni gegn loftfirrtum bakteríum, Gram-neikvæðum sýkla, þar á meðal Pseudomonas aeruginosa, og Gram-jákvæðum sýkla, svo sem methicillin-ónæmum Staphylococcus aureus (MRSA). Hins vegar hafa nokkrar rannsóknir metið eituráhrif V plús PT á nýru hjá sjúklingum sem eru meðhöndlaðir í mikilvægum og ekki mikilvægum umönnunaraðstæðum og komist að því að það tengist aukinni hættu á að fá AKI[13-31]. Þar af leiðandi var stungið upp á notkun annarra beta-laktam sýklalyfja gegn eymslum, eins og cefepím og meropenem, samhliða vancomycini sem valkost fyrir V plús PT til að forðast eða lágmarka hættuna á AKI.

Nokkrar rannsóknir hafa rannsakað muninn á nýrueitrunaráhrifum vancomycins þegar það er notað annaðhvort með PT eða öðrum beta-laktam sýklalyfjum sem hafa áhrif á eymsli [21,28,30-39]. Þar að auki var greint frá misvísandi niðurstöðum varðandi tíðni AKI með V plús PT samanborið við vancomycin/meropenem (V plús M). Þess vegna leitast þessi safngreining við að meta nýrueiturhrif V plús PT í samanburði við V plús M.

2. Efni og aðferðir 

2.1. Uppruni gagna og leitarstefna

Kerfisbundin leit var gerð með MEDLINE, Google Scholar og Web of Science til að bera kennsl á athugunarrannsóknir sem meta tíðni AKI hjá fullorðnum sjúklingum sem fengu V plús PTor V plús á milli janúar 2017 og nóvember 2021. Leitarorðin innihéldu piperacillin-tazobactam,vancomycin, meropenem, bráðum nýrnaskaða og eiturverkunum á nýru. Þar að auki var handvirkt leitað í heimildaskrám nýlegra yfirlita og meta-greininga til að bera kennsl á frekari rannsóknir.

2.2. Námsval

Við tókum þátt í athugunarrannsóknum sem birtar voru í ritrýndum tímaritum og greindum frá tíðni AKIin sjúklinga sem fengu V plús PT á móti V plús M í að minnsta kosti 48 klst (tafla S1). Rannsóknir sem birtar voru á öðru en ensku eða birtar sem útdráttur voru undanskildar. Tveir rannsakendur (MAA og MSA) sameinuðu tilvitnanir sem myndast við leit í gagnagrunnum og fjarlægðu afritin og skimuðu síðan titilinn og útdrætti sjálfstætt. Tveir óháðir rannsakendur (MAA og MSA) höfðu lokið mati á greinum í fullri texta til að taka með í þær og þriðja rannsakanda (MHA) staðfesti.

2.3. Gagnaútdráttur, áhættumat á hlutdrægni og tölfræðileg greining

Fyrir hverja rannsókn var dregið út nafn fyrsta höfundar, rannsóknarhönnun, úrtaksstærð, staðsetning rannsóknarinnar, útgáfuár, klínískt umhverfi (gjörgæsludeildir (ICU) eða non-ICU) og AKI skilgreining sem notuð var. Við tókum einnig út gögn um helstu niðurstöður áhuga: tíðni AKI, sem og aukaniðurstöður (lengd dvalar (LOS) á sjúkrahúsi, nýrnauppbótarmeðferð (RRT) og dánartíðni) og þættirnir sem teknir voru með í aðlöguðu greiningunni. Hættan á hlutdrægni var gerð fyrir hverja rannsókn með því að nota Newcastle-Ottawa kvarðann (NOS) til að meta gæði óslembivalsaðra rannsókna í safngreiningu tveggja óháðra rannsakenda (MAA og MSA)[40]. Líkindahlutfallið (OR) með samsvarandi 95 prósent öryggisbili (CI frá slembi-áhrifalíkani með öfugum dreifnivogi var metið með tilliti til áhættu á AKI, RRT og dánartíðni. Meðalmunurinn var metinn með slembi-áhrifum með öfugu breytivægi. líkan til að meta muninn á LOSin sjúkrahúsunum á milli V plús PT og V plús M notenda. Misleitni var metin með því að nota I' tölfræði. Við gerðum einnig undirhópagreiningu byggða á klínísku umhverfi (ICU, non-ICU, eða bæði). Þar að auki. , gerðum við næmnigreiningu fyrir rannsóknir sem fela í sér leiðréttingu fyrir hugsanlegum ruglingum til að áætla leiðrétt líkindahlutfall (AOR) fyrir AKI. Allar greiningarnar voru gerðar með RevMan 5.3 hugbúnaðinum (The Nordic Cochrane Centre, Kaupmannahöfn, Danmörku). Þetta meta- greining var unnin í samræmi við valið skýrslukerfi fyrir meta-greiningu á athugunarrannsóknum (MOOSE)[41].

3. Úrslit

3.1.Einkenni rannsókna

Alls 112 athugunarrannsóknir voru upphaflega auðkenndar í bókmenntaleitinni, þar af tólf með í þessari frumgreiningu, með samtals 14.511 sjúklingum [21,28,30-39]. Hundrað rannsóknir voru útilokaðar á grundvelli þýðis, mældrar útkomu og tengsla við markmið safngreiningarinnar (Mynd 1). Úrtaksstærðin fyrir þær rannsóknir sem voru með í för var á bilinu 76 til 10.236 sjúklingar (tafla 1). Af þeim rannsóknum sem teknar voru með voru ellefu afturskyggn í eðli sínu og ein framsýn. Fjórar rannsóknir voru gerðar með bæði alvarlega og ekki alvarlega veika sjúklingahópa, en fimm rannsóknir voru gerðar þar á meðal ekki bráðveika sjúklinga og þrjár innihéldu aðeins alvarlega veika sjúklinga frá gjörgæsludeild. Sex rannsóknir notuðuNýrnasjúkdómurBæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO) viðmið fyrir AKI skilgreiningu [42]; tveir notuðu Acute Kidney Injury Network (AKIN) viðmiðin [43]; ein notaði áhættu, meiðsli, bilun, tap á nýrnastarfsemi og nýrnasjúkdóm á lokastigi (RIFLE) [44], en þrjár rannsóknir notuðu fyrirfram tilgreind viðmið, skilgreind sem hækkun á kreatíníni í sermi um 0 ,5 mg/dL eða 50 prósentum yfir grunnlínu. NOS-einkunn fyrir allar rannsóknir sem tóku þátt var 7-9 (tafla S2).

3.2. Niðurstöður úr Aðalgreiningu

3.2.1.AKI

Samanlögð greining fyrir rannsóknir sem greindu frá hættu á AKI gaf til kynna að líkurnar á að fá AKI væru marktækt hærri hjá sjúklingum sem fengu V plús PT samanborið við þá sem fengu V plús M（EÐA=2.31;95 prósent CI1.{{ 4}}.15, I²=59 prósent ; Mynd 2）. Samanlögð greining á as sýndi einnig auknar líkur á AKI eftir notkun V plús PT á móti V plús M (aOR 2,72;95 prósent CI 1.82-4.07, 12= 55 prósent; mynd S1) .

3.2.2. LOS á sjúkrahúsi

Þrátt fyrir að það hafi verið um það bil hálfur dagur að meðaltali munur á milli hópanna tveggja í þágu V plús PT-hópsins, náði þessi munur á milli hópanna ekki tölfræðilegri marktækni (MD=-0.48 dagur; 95 prósent CI{{3 }}.00-1.04, r=73 prósent ; mynd 3).

Mynd 3. Dvalarlengd (LOS) á sjúkrahúsi.

3.2.3. Nýrnauppbótarmeðferð (RRT)

Alls þurftu 14 sjúklingar í V plús PT hópnum RRT samanborið við 6 sjúklinga í V plús M hópnum. Hins vegar var þessi munur á hópunum tveimur ekki tölfræðilega marktækur (OR=1.15;95 prósent CI 0.40-3.27, l2=0 prósent; mynd 4) .

Mynd 4. Nýrnauppbótarmeðferð (RRT).

3.2.4.Dánartíðni

Dánartíðni var 11,6 prósent í V plús PT hópnum samanborið við 15,0 prósent í V plús M hópnum, en þessi munur var ekki tölfræðilega marktækur (OR=0.76;95 prósent CI0.46-1.24, I2=62 prósent ; mynd 5).

Mynd 5. Dánartíðni.

3.3. Niðurstöður úr greiningum undirhópsins byggðar á klínískum aðstæðum 3.3.1.AKI

Hættan á AKI var tölfræðilega meiri á gjörgæslu og utan gjörgæslu fyrir V plús PT á móti V plús M meðhöndluðum sjúklingum (OR=1.97;95 prósent CI 1.39-2.79, I{{ 7}} prósent og OR= 2.78;95 prósent CI 2.12-3.64, I2=0 prósent, í sömu röð; mynd S2). Að auki sameinuðu fjórar rannsóknir gögn fyrir sjúklinga frá báðum klínískum aðstæðum. Samanlögð greining þessara rannsókna sýndi engan tölfræðilegan mun á hættu á AKI milli V plús PT og V plús M með marktækum misleitni (OR=1.81;95 prósent CI 0.{{2{{ 27}}}}.68, I2=80 prósent ; mynd S2). Eftir að hafa takmarkað greininguna við rannsóknir sem greindu frá leiðréttri greiningu fyrir hugsanlega ruglinga, var hættan á AKI í gjörgæslustillingu ekki marktæk(aOR=2.05;95 prósent CI0.93-4.52, I{ {30}} prósent ; mynd S3). Aðeins ein rannsókn sýndi marktæka aukningu á líkum á AKI meðal V plús PT á móti V plús M notendum hjá sjúklingum sem voru meðhöndlaðir á gjörgæsludeild og utan gjörgæslu með (aOR= 7.03; 95 prósent CI 1.{{37 }}.09; mynd S3).

3.3.2. LOS á sjúkrahúsi

LOS var ekki tölfræðilega ólíkt milli V plús PT og V plús M notenda byggt á klínísku umhverfi (Mynd S4).

3.3.3. Nýrnauppbótarmeðferð (RRT)

Undirhópagreiningin byggð á klínísku umhverfi sýndi ekki mun á hættu á RRT milli V plús PT notenda og V plús M notenda (Mynd S5).

3.3.4.Dánartíðni

Undirhópagreiningin innihélt aðeins tvær rannsóknir sem ekki voru á gjörgæsludeild og sameinuð greining þeirra sýndi ekki mun á dánartíðni milli V plús PT og V plús M notenda (Mynd S6). Aðeins ein rannsókn var í undirhópi gjörgæsludeilda og ein rannsókn í sameinuðum undirhópi gjörgæslu og utan gjörgæslu. Þessar rannsóknir sýndu minnkun á hættu á dánartíðni meðal notenda V plús PT samanborið við notenda V plús M (Mynd S6).

4. Umræður

Með þessari safngreiningu var leitast við að meta eiturverkanir á nýru þegar vancomycin er notað í samsettri meðferð með annað hvort píperacillíni/tazobactam eða meropenem. Notkun vancomycins ásamt píperacillíni/tazobactam tengdist meiri hættu á AKI samanborið við notkun vancomycins ásamt meropenem. Hins vegar sást enginn munur á þessum tveimur samsetningum á LOS á sjúkrahúsi, þörf fyrir RRT eða dánartíðni. Í þessari meta-greiningu sýndu 11 af 12 rannsóknum sem tóku þátt í hærri tíðni AKI þegar V plús PT var notað samanborið við V plús M. Þó að rannsókn Tookhi o.fl. tilkynnti andstæða niðurstöðu, hærri líkur á AKI með V plús M samanborið við V plús PT [38], þetta frávik gæti stafað af hærri fjölda bráðveikra sjúklinga í V plús M samanborið við V plús PT hópnum. Hins vegar var þessi munur ekki tölfræðilega marktækur.

Niðurstöðurnar úr heildargreiningum á hættu á AKI voru í samræmi við þær úr fyrri meta-greiningum þar sem notkun V plús PT var borin saman við vankómýsín ásamt öðrum beta-laktamefnum; reyndar voru sjúklingar á V plús PT í meiri hættu á AKI samanborið við sjúklinga á öðrum samsetningum [45,46]. Safngreining Chen o.fl. innihélt átta athugunarrannsóknir sem bera saman áhættuna á AKI hjá sjúklingum sem fengu V plús PT samanborið við sjúklinga á vancomycini ásamt annað hvort cefepími, meropenem eða cefepími og tobramycini. Þeir komust að því að notkun V plús PT tengdist aukinni hættu á AKI samanborið við notkun vancomycins ásamt meropenem eða cefepim [45]. Auk þess hafa Giuliano o.fl. greindi niðurstöður fimmtán athugunarrannsókna þar sem áhættu á AKI var metin hjá sjúklingum sem fengu V plús PT á móti vancomycin einlyfjameðferð eða í samsettri meðferð með öðrum sýklalyfjum. Niðurstöður þeirra voru einnig í samræmi við niðurstöður okkar, þar sem hættan á AKI í tengslum við notkun V plús PT samsetningar var marktækt meiri samanborið við notkun vancomycin einlyfjameðferðar eða í samsettri meðferð með öðrum sýklalyfjum [46]. Nokkrar tilraunir og ráðleggingar hafa verið lagðar til í reynd til að koma í veg fyrir eða lágmarka hættuna á AKI meðan vancomycin er notað. Dæmi um fyrirbyggjandi ráðstafanir eru vökvun, forðast samhliða notkun annarra eiturlyfja sem hafa eiturverkanir á nýru eins og bólgueyðandi gigtarlyf og eftirlit með lækningalyfjum til að tryggja að vancomycin skammturinn sé viðeigandi [47]. Niðurstaðan úr þessari rannsókn bendir til þess að þörf sé á árvekni mati áður en V plús PT er notað þegar mögulegt er, til að draga úr hættu á AKI hjá áhættusjúklingum. Hins vegar bendir rannsóknin ekki til þess að notkun meropenems geti leitt til minni hættu á AKI samanborið við önnur beta-laktam sýklalyf, eins og cefepim; því þarf frekari rannsóknir til að svara þessari spurningu.

Helsta takmörkun þessarar meta-greiningar er að taka nokkrar rannsóknir með ólíku þýði. Hins vegar voru gerðar nokkrar undirgreiningar til að ná réttri niðurstöðu. Að auki voru breytileikar í AKI skilgreiningunni á milli rannsóknanna sem voru með. Hins vegar eru öll viðmið sem notuð eru til að skilgreina AKI almennt notuð í reynd og rannsóknir; Þannig getur breytingin ekki haft áhrif á niðurstöður þessarar rannsóknar. Þrátt fyrir að flestar metnar rannsóknir hafi verið afturskyggnar, var sameinuð greining þessara rannsókna réttlætanleg með því að skortur var á slembiraðaðri klínískum rannsóknum sem meta áhrif mismunandi samsetninga á hættuna á að fá AKI og þeirri staðreynd að afturskyggnar athugunarrannsóknir gætu gefið bestu fáanlegu vísbendingar um framkvæmd og gögn fyrir framtíðarrannsóknir. Engu að síður ber að túlka niðurstöður okkar vandlega og íhuga sanngjarnt mat á þessum niðurstöðum.

5. Ályktanir

Sönnunargögnin sem safnast benda til þess að V plús PT tengist aukinni hættu á AKI samanborið við vancomycin eitt sér eða í samsettri meðferð með öðrum beta-laktam sýklalyfjum [48]. Þessi safngreining leiddi í ljós að V plús PT samsetningin tengist meiri hættu á að fá AKI en V plús M. Þannig ættu læknar að vera á varðbergi þegar þeir nota V plús PT, sérstaklega hjá sjúklingum með mikla hættu á AKI.