Klínískir þættir sem tengjast alvarlegri blóðfosfatslækkun eftir nýrnaígræðslu

Tengiliður:tina.xiang@wecistanche.comfyrir meiri upplýsingar

Ágrip

Bakgrunnur:Fyrirkomulagið semblóðfosfat í blóðiþróar eftirfarandinýrnaígræðslaenn er umdeilt og takmarkaðar rannsóknir liggja fyrir varðandi áhættuþætti. Þessi rannsókn miðar að því að meta tengsl milli breytu þega og gjafa og alvarleika blóðfosfatskorts eftir ígræðslu.

Aðferðir:Við gerðum ein-setur afturskyggn athugunarrannsókn. Við metum tengsl milli lýðfræðilegra, klínískra og lífefnafræðilegra breyta og þróunar fosfatskorts í blóði. Við notuðum línulega aðhvarfsgreiningu til að meta tengsl þessara breyta og fosfatlágmarks.

Niðurstöður:87,6 prósent sjúklinga þróuðustblóðfosfat í blóði. Sjúklingar sem fengu fosfatskort í blóði voru yngri, fengu styttri tíma í nýrnauppbótarmeðferð, voru ólíklegri til að hafa farið í kalkkirtilsuppnám eða seinkaða ígræðslustarfsemi, voru líklegri til að hafa fengið lifandi gjafaígræðslu frá yngri gjafa. Þeir höfðu hærra kalsíumgildi fyrir ígræðslu og lægra magn basísks fosfatasa.

Móttaka lifandi gjafaígræðslu, lægri gjafaaldur, að hafa ekki farið í kalkkirtilsuppnám, fengið ígræðslu á tímum takrólímus-bundinnar ónæmisbælingar, ekki seinkað ígræðslustarfsemi, hærra kalsíum fyrir ígræðslu og hærra fosfat fyrir ígræðslu tengdust lægra fosfatlægð með margfaldri línulegri afturför.

Ályktanir:Þessi greining sýnir fram á tengsl milli breyta sem tengjast betri virkni ígræðslu og blóðfosfatskorts. Tengslin við lífefnafræðilegar mælingar á steinefnabeinasjúkdómnum eru enn óljósari. Lykilorð: Nýrnaígræðsla, Hypophosphataemia, Hvperparathvroidism.Igræðslustarfsemi

F

Smelltu hér til að fá frekari upplýsingar

Kynning

Hypophosphateemiaer algengur viðburður í kjölfariðnýrnaígræðsla, sem kemur fram hjá allt að 93 prósentum sjúklinga, en aðferð þess er enn umdeild [1-6]. Áður var lagt til að viðvarandi kalskjaldvakaofvirkni eftir ígræðslu, sem stafar af langvinnri nýrnasjúkdómstengdri steinefnaröskun (CKD-MBD), leiddi til minnkaðs fosfatsupptöku í nærpíplum með niðurstýringu natríumfosfatsamflutningsefna, sem leiddi til ofhækkunar fosfats og blóðfosfatslækkunar. 7, 8]. Frekari rannsóknir hafa hins vegar sýnt fram á kalkkirtilshormónaóháðan verkun fosfatslækkunar í blóði eftir ígræðslu [9, 10]. Það gegnir mikilvægu hlutverki að 'fosfata', einkum vefjagigtarvaxtarþáttur-23 (FGF-23).FGF-23 hækkar snemma í CKD-MBD og verkar einnig með því að minnka natríum- fosfatsamflutningsefni [11-16]. Þessi aðlögunarsvörun í CKD-MBD til að stjórna sermisþéttni fosfats getur haldið áfram eftir ígræðslu og stuðlað að þróun fosfatslækkunar [7,17-23]. Að auki geta ónæmisbælandi lyfjameðferðir, einkum sykursterar, einnig stuðlað að blóðfosfatlækkun [2,24-26].

blóðfosfatslækkun varð einkennandi og átti sér stað eftir að fosfatlágmarkinu var náð og hafði því ekki áhrif á niðurstöður greiningar okkar.

Alvarleg blóðfosfatlækkun getur haft skaðleg áhrif á starfsemi stoðkerfis, taugakerfis, blóðsjúkdóma, hjarta- og æðakerfis og öndunarfæra[3,6,27-29]. Hins vegar er óljóst að hve miklu leyti þessar hugsanlegu afleiðingar hafa áhrif á sjúklinga á tímabilinu eftir ígræðslu. Sermisfosfat er lítið hlutfall af heildarfosfati í líkamanum og fosfat er hægt að losa hratt úr beinagrindbirgðum til að bregðast við lágu sermisþéttni, aðallega miðlað af kalsítríóli í sermi [30]. Þar af leiðandi getur verið umtalsverð heildarblóðfosfatlækkun í líkamanum við eðlilega eða aðeins væga minnkun í sermi.

Þrátt fyrir algengt tilvik fosfatskorts í kjölfar ígræðslu eru mjög takmarkaðar upplýsingar í útgefnu riti um áhættuþætti fyrir þróun þess. Ef hægt væri að spá fyrir um þróun alvarlegrar fosfatslækkunar með hæfilegri nákvæmni gæti verið hægt að meðhöndla hraðar og draga þannig úr hættu á að fá fylgikvilla á tímabilinu eftir ígræðslu. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvaða þættir fyrir og eftir ígræðslu tengdust hættu á að fá snemma blóðfosfatslækkun eftir ígræðslu.

Sjúklingar og aðferðir

Hönnun náms og íbúafjöldi

Við gerðum afturskyggna athugunarrannsókn á einni stöð með því að nota framvirkt söfnuð gögn. Öllum fullorðnum sjúklingum sem fengu nýrnaígræðslu á milli 01/01/1999 og 31/12/2018 var fylgt eftir í að minnsta kosti 90 daga eftir ígræðslu voru gjaldgengir til þátttöku. Við greindum afturvirkt nafnlaus gögn úr rafrænni nýrnasjúklingaskrá Vestur-Skotlands: kynlíf viðtakenda; aldur við ígræðslu; lengd nýrnauppbótarmeðferðar fyrir ígræðslu; nýrnauppbótarmeðferð við ígræðslu; fosfat í sermi fyrir ígræðslu; kalsíum í sermi fyrir ígræðslu (aðlagað fyrir albúmín í sermi); alkalískur fosfatasi í sermi fyrir ígræðslu; kalkkirtilshormón (PTH) í sermi fyrir ígræðslu; hafa gengist undir kalkkirtilsútnám fyrir ígræðslu; að fá lyfseðil fyrir alfacalcidol, calcitriol eða cinacalcet við ígræðslu; tegund ígræðslugjafa (látinn vs lifandi); kynlíf gjafa; aldur gjafa; ígræðsludagsetning fyrir eða eftir breytingu á hefðbundinni ónæmisbælingu (sjá ónæmisbælingu hér að neðan); tilvist seinkaðrar ígræðslustarfsemi. Seinkuð virkni ígræðslu var skilgreind sem krafan um nýrnauppbótarmeðferð á fyrstu 7 dögum eftir ígræðslu.

Ávísun á alfacalcidol, calcitriol, cinacalcet og fosfatuppbót var allt á valdi ábyrgðar nýrnalæknis og var ekki háð meðferðaráætlun. Venjuleg venja væri að ávísa fosfatuppbót ef sjúklingur með lífefnafræði serumfosfat væri mældur í hverri eftirfylgniheimsókn ásamt kreatíníni í sermi. Lífefnafræðilegar greiningar voru gerðar á lífefnafræðilegum rannsóknarstofum sjúkrahúsa sem hluti af venjubundinni klínískri umönnun. Lífefnafræðileg gildi fyrir ígræðslu (kreatínín í sermi, kalsíum (leiðrétt fyrir albúmíni í sermi), fosfat, basískur fosfatasi, PTH) voru reiknuð út sem meðalgildi fyrstu mælingar sem tekin var á hverjum og einum af þremur mánuðum fyrir ígræðslu. Niðurstöður fosfats í sermi eftir ígræðslu voru teknar sem fyrsta mæling á hverju af eftirfarandi tímabilum eftir ígræðslu:7-10dagar;14-17 dagar;21-25dagar;28-33dagar; 89-120dagar; 179-240dagar;269-330dagar; 364-424 dagar. Hypophosphateemia var skilgreint sem<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Ónæmisbæling

Fyrir 01/01/2007 samanstóð viðhaldsónæmisbæling af prednisólóni, azatíópríni og cýklósporíni, þar sem viðtakendur voru taldir vera í mikilli ónæmisfræðilegri hættu á örvunarmeðferð með einstofna IL-2 viðtakablokka og viðhaldi með mýcófenólati mófetíli frekar en azatíópríni. Eftir 01/01/2007 stöðluð ónæmisbæling samanstóð af einstofna IL-2 viðtakablokka örvun og viðhaldi með prednisólóni, mýcófenólati mofetíli og takrólímus [31]. Upplýsingar á einstaklingsstigi um ávísað ónæmisbælandi lyf voru ekki tiltækar. Þessi breyta var valin af ýmsum ástæðum. Sýnt hefur verið fram á að takrólímus dregur úr eyðingu fosfats í nýrum hjá ígræðsluþegum samanborið við meðferð sem samanstendur af cýklósporíni og azatíópríni [24]. Sýnt hefur verið fram á að sterameðferð stuðlar að blóðfosfatlækkun eftir nýrnaígræðslu og steraskammtur var marktækur munur á lágskammta takrólímus hópnum og cyclosporin hópunum í ELITE-Symphony rannsókninni [25, 31]. Við gerðum tilgátu um að þessir þættir gætu stuðlað að algengi og alvarleika fosfatskorts eftir ígræðslu.

tölfræðigreining

Við gerðum tölfræðilegan samanburð á sjúklingum sem fengu alvarlega blóðfosfatslækkun (minna en eða jafnt og {{0}},30 mmól/L), þeirra sem fengu væga til meðallagi blóðfosfatslækkun (0.31-0.69 mmól/ L), og þeir sem ekki fengu fosfatskort í blóði eftir ígræðslu. Allar samfelldar breytur féllu í Shapiro-Wilk prófi um eðlilegleika og því eru niðurstöður settar fram sem miðgildi og millifjórðungssvið (IQR). Við gerðum samanburð á milli hópa með því að nota Kruskal-Wallis próf. P-gildi voru leiðrétt fyrir margar prófanir með því að nota Benjamini &Hochberg aðferðina [32].

Við framkvæmdum síðan margfalda línulega aðhvarfsgreiningu á fylgni milli óháðu breytanna og fosfatlágmarks eftir ígræðslu. Til að auka klínískt mikilvægi voru gögn um aldur greind á 10 árum (frekar en á ári) og styrkur alkalísks fosfatasa í sermi greind á 10 alþjóðlegar einingar á lítra. Gögnin uppfylltu forsendur línuleika en sýndu misskiptingu og leifar voru ekki um það bil normaldreifðar. Fyrir vikið umbreyttum við háðu breytunni (lægsta mælda fosfatmagn í sermi á fyrstu 90 dögum eftir ígræðslu) sem gaf gögn sem uppfylltu ofangreindar forsendur línulegrar aðhvarfslíkans. Stuðlamatið sem leiddi til voru síðan veldisvísir til að leyfa túlkun. Hlutfallsleg mikilvægisgreining var síðan gerð með því að nota mæligildið sem lýst er í Lindemann, Merenda & Gold [33].

Við gerðum post-hoc næmisgreiningu á bæði samanburði á milli hópa og margfaldri línulegri aðhvarfinu, þar á meðal aðeins sjúklingar sem fengu sína fyrstu ígræðslu.

Við gerðum tölfræðilega greiningu með því að nota R, keyra R útgáfu 4.0.2, með því að nota pakka tidyverse, ggplot2, Nagpur; kúst, húsvörður, hirðing og endurheimt

Niðurstöður

Þátttakendur 1920 nýrnaígræðslna fundust. 20 voru ekki með neinar fosfatmælingar í sermi eftir ígræðslu og voru því útilokaðar. 62 til viðbótar voru útilokaðir vegna snemma taps á ígræðslu (skilgreint sem endurkomu í nýrnauppbótarmeðferð innan 30 daga frá ígræðslu). Alls 1838 nýrnaþegar voru teknir með í greiningunum. Af þessum, 1751 sjúklingur hafði aðeins einn ígræðslu í þessum hópi, 86 hafði tvo og 1 sjúklingur hafði þrjár ígræðslur í þessum hópi.

39,9 prósent ígræðsluþega voru kvenkyns og miðgildi aldurs þeirra við ígræðslu var 48 ár. 73,8 prósent ígræðslu voru frá látnum gjöfum, 49,5 prósent frá kvenkyns gjöfum og miðgildi gjafa var 50 (IQR

{{0}})ár við gjöf. Viðtakendur höfðu verið á RRT í miðgildi 1,93(IQR0.75-3.79) ár fyrir ígræðslu. Miðgildi lífefnafræðilegra niðurstöður fyrir ígræðslu má sjá í töflu 1. Við ígræðslu var 55,2 prósent sjúklinga ávísað alfacalcidol eða calcitriol, 11,2 prósent fengu cinacalcet og 9,7 prósent sjúklinga höfðu gengist undir kalkkirtilsbrottnám fyrir ígræðslu. 30,4 prósent ígræðslu áttu sér stað fyrir 01/01/2007 þegar hefðbundin ónæmisbæling í miðstöðinni breyttist í meðferð sem byggir á takrólímus eins og lýst er hér að ofan. 20,1 prósent sjúklinga höfðu seinkað starfsemi ígræðslu. 10,5 prósent sjúklinga fengu lyfseðil fyrir fosfatuppbót á fyrstu 6 mánuðum eftir ígræðslu.

Eitt þúsund og sexhundruð og tíu sjúklingar (87,6 prósent) fengu fosfat í blóði (sermi fosfat)<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Einkenni sjúklinga sem fá fosfatskort í blóði eftir ígræðslu

Tölfræðilega marktækur munur var á milli sjúklingahópanna sem upplifðu alvarlega, væga/í meðallagi eða enga blóðfosfataígræðslu eftir ígræðslu á miðgildi aldri við ígræðslu (45[35-54] á móti 48 [37-57] samanborið við 49 [41-59] ár,p=0.004), miðgildi tímalengdar nýrnauppbótarmeðferðar fyrir ígræðslu (1,64[{{23} }.70-2.95]vs.1.90[0.75-3.75]vs.2.55[0.91-4.43]ár, p{{26} }.02), algengi fyrir ígræðslu par-skjaldkirtilsnám (2,0 prósent á móti 8,6 prósent á móti 22,8 prósent ,p<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

Enginn tölfræðilega marktækur munur var á milli hópanna á kynlífi viðtakanda, kynlífi gjafa, hvort ígræðsla þeirra var gerð á tímum fyrir eða eftir skiptingu yfir í staðlaða ónæmisbælingaráætlun sem byggir á takrólímus eða á algengi lyfseðils fyrir alfacalcidol eða calcitriol, eða af cinacalcet. Með tilliti til lífefnafræðilegra mælikvarða var enginn munur á milli hópanna á meðaltali sermisfosfats fyrir ígræðslu eða kalkkirtilshormóns í sermi fyrir ígræðslu (tafla 2).

Tenging breytna við fosfatlægð eftir ígræðslu

Miðgildi lággildis fosfats í sermi í rannsóknarþýðinu var {{0}}.46mmól/L(IQR 0.37-0.59), á bilinu 0.{{6} }.66mmól/L. Fosfatlágmarkið kom að miðgildi 22 dögum eftir ígræðslu (IQR 10-40). Þróun fosfatsmagns á fyrsta ári eftir ígræðslu er sýnd á mynd 1.

Með margfaldri línulegri aðhvarfsgreiningu, að fá lifandi gjafaígræðslu, lægri gjafaaldur, ígræðslu eftir breytingu á takrólímus byggt ónæmisbælingarkerfi, hærra meðaltal kalsíums fyrir ígræðslu, hærra meðaltal fosfats fyrir ígræðslu, ekki hafa farið í kalkkirtilsuppnám fyrir ígræðslu. -ígræðslu og ekki seinkun á ígræðslustarfsemi tengdust allir marktækt lægra fosfatlægð í sermi eftir ígræðslu (tafla 3). Hins vegar skal tekið fram að leiðrétt R²=0.13, sem bendir til þess að aðeins 13 prósent af dreifni á lágmörkum fosfats eftir ígræðslu hafi verið útskýrð af breytunum sem eru í þessu líkani.

Næmnigreiningar

Framkvæmd var post-hoc næmisgreining, að undanskildum gögnum fyrir aðra og þriðju ígræðslu. Þetta sýndi engan marktækan mun á neinni breytu í hvorri greiningunni.

Umræða

Þetta er stærsta rannsóknin til þessa sem hefur greint þætti sem spá fyrir umblóðfosfat í blóðisnemma eftir ígræðslu. Við komumst að því að þættir sem tengdust góðri starfsemi snemma ígræðslu (lifandi nýrnagjafi, lægri aldur gjafa, engin seinkun á ígræðslustarfsemi) og kalkvakaofvirkni fyrir ígræðslu (skortur á fyrri kalkkirtilsuppnámi og aukið kalsíum og fosfat í sermi fyrir ígræðslu) tengdust óháð lægri lágmarksfosfat í sermi eftir ígræðslu. Þessar niðurstöður eru mikilvægar vegna þess að þær geta hjálpað læknum að sjá fram á alvarlega blóðfosfatlækkun hjá sjúklingum með þessa eiginleika við ígræðslu. Hins vegar benda gögn okkar til þess að tengslin milli þátta fyrir ígræðslu og þróunar fosfatslækkunar eftir ígræðslu séu flókin og líkleg til að fela í sér þætti sem við mældum ekki, miðað við línulega aðhvarfsleiðréttingu R2=0.13. Það kom okkur á óvart að PTH-gildi fyrir ígræðslu voru ekki til að spá fyrir um blóðfosfatlækkun eftir ígræðslu, en þetta gæti tengst því að sjúklingar voru á meðferð til að halda PTH-gildum innan ráðlagðra marka fyrir ígræðslu. Nú er líka vitað að FGF-23 er mikilvægt til að viðhalda styrk fosfats í sermi, en þar sem mælingin er ekki hluti af venjubundinni umönnun er hún ekki tekin með í rannsókn okkar.

Tíðni eftir ígræðslublóðfosfat í blóðivar hátt í þessum sjúklingahópi (87,6 prósent), í samræmi við niðurstöður úr fyrri smærri rannsóknum [7,17,28,34-38]. Lægstu fosfatmælingar sáust að meðaltali 3 vikum eftir ígræðslu og miðgildi fosfats í sermi hjá rannsóknarþýðinu hækkaði síðan smám saman á eftirfylgnitímabilinu í 12 mánuði eftir ígræðslu. Þetta er í samræmi við breytingar með tímanum sem sést hafa í fyrri rannsóknum [7, 20, 37].

Í rannsókn okkar tengdust viðtökur á lifandi gjafaígræðslu og viðtöku á ígræðslu frá yngri gjafa aukinni tíðni og alvarleika blóðfosfatslækkunar. Vitað er að hækkandi aldur gjafa er áhættuþáttur fyrir

lakari virkni ósamgena [39-41], eins og viðtöku á ígræðslu frá látnum gjafa [42]. Þetta gæti bent til þess að þættir sem tengjast bættri virkni græðlinga setji sjúklinga í aukna hættu á að fá blóðfosfatlækkun eftir ígræðslu. Þetta væri í samræmi við meinalífeðlisfræðilegan aðferð ofurfosfatúru sem stafar af efnaskiptatruflunum CKD-MBD, þar sem betri ígræðslustarfsemi myndi tengjast aukinni fosfatúríu vegna aukins fjölda starfandi nýrnana [4,5]. Þetta gæti verið skýringin á þekktum tengslum á milli hás sermisþéttni fosfats eftir ígræðslu og aukins tíðni ígræðslubilunar [36,43-48]. Þetta er styrkt af tengslunum á milli aukinnar tíðni seinkaðrar ígræðslustarfsemi og hærri sermis fosfatmagns eftir ígræðslu sem sést í rannsókn okkar. Þessir áhættuþættir eru svipaðir þeim sem komu fram í nýbirtri rannsókn [38]. Sambandið á milli fosfatskorts í blóði og lífefnafræðilegra mælinga á CKD-MBD sem nú er til í klínískri starfsemi eru óljósari af þessari rannsókn. PTH í sermi fyrir ígræðslu tengdist hvorki algerri þróun fosfatskorts í blóði né meðlágmörk fosfats eftir ígræðslu. Þetta er í samræmi við nýlegar heimildir um að PTH sé ekki aðalákvörðunarvaldur eftir ígræðslublóðfosfat í blóði, og að FGF-23 gegnir mikilvægara hlutverki í þessu [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. Hins vegar eru nokkrar ábendingar um að viðvarandi blóðfosfatlækkun lengur en árið eftir ígræðslu geti verið knúin áfram af kalkvakaofvirkni, þar sem FGF-23 gildi hafa venjulega lækkað verulega fyrir þennan tímapunkt [4,18,22,53]. Þannig getur verið að eftirfylgnitíminn í þessari rannsókn hafi verið of stuttur til að fanga áhrif þrálátrar kalkvakaóhófs á styrk fosfats í sermi.

Athyglisvert er að sjúklingar sem höfðu gengist undir kalkkirtilsuppnám áðurnýrnaígræðslavoru ólíklegri til að þróastblóðfosfat í blóðieftir gróðursetningu og eftir að hafa farið í kalkkirtilsbrottnám tengdist marktækt hærra fosfatlágmarki eftir ígræðslu. Vitað er að FGF-23 verkar á kalkkirtla, aðallega til að draga úr tjáningu PTH [54]. Hins vegar bendir samhliða aukning á bæði FGF-23 og PTH í langvinnri nýrnastarfsemi til þess að kalkkirtlarnir bregðist ekki við FGF-23 og þetta gæti tengst þvagefnisskorti [54,55]. Með upplausn ureemia eftir árangursríktnýrnaígræðsla, það getur verið að kalkkirtlarnir verði FGF-23 móttækilegir aftur, sem leiðir til aukinnar fosfatsútskilnaðar og lægri sermisþéttni fosfats. Þeir sem hafa gengist undir kalkkirtlauppnám fyrir nýrnaígræðslu munu ekki upplifa þessa breytingu á svörun við FGF-23 (vegna skorts á kalkkirtlum til að bregðast við) og geta því haft minni breytingu á fosfatþéttni í sermi eftir ígræðslu. Önnur skýring myndi halda að það að hafa þurft kalkkirtilsbrottnám gæti falið í sér langvarandi ferli langvinns nýrnasjúkdóms með lakari lífefnafræðilegri stjórn. Þetta getur aftur tengst því að fá fleiri lélegri gjafanýru og því tengst lakari virkni ígræðslu og hærra lággildi fosfats í sermi eftir ígræðslu. FGF-23 losnar úr beinfrumum í beinum [56]. Sjúklingar sem áður hafa verið klippt af kalkkirtli eru líklegri til að vera með óbreytilega beinsjúkdóminn [57]. Ekki virðist vitað hvort óbreytilegur beinsjúkdómur tengist í kjölfarið skertri tjáningu FGF-23, sem væri annar mögulegur aðferð þar sem sjúklingar sem áður hafa verið teknir af kalkkirtli eru í minni hættu á blóðfosfatlækkun.

Magn fosfats í sermi fyrir ígræðslu sýndi tilhneigingu í átt að marktækum tengslum viðblóðfosfat í blóðiá einbreytilegri greiningu en uppfyllti ekki fyrirfram tilgreinda þröskuld fyrir tölfræðilega marktekt eftir leiðréttingu fyrir margfeldisprófun. Hins vegar, við aðhvarfsgreiningu, tengdist aukið magn fosfats í sermi fyrir ígræðslu lækkað fosfatlægð eftir ígræðslu. Okkur finnst líklegt að þetta sé villa af tegund II í einbreytu greiningunni, sem stafar af tiltölulega minni alvarlegri blóðfosfatlækkun og engum blóðfosfatskortshópum, og aðlögun fyrir margfeldispróf.

Þrátt fyrir að hafa yfirgripsmikil gögn um mikinn fjölda viðfangsefna hefur rannsókn okkar nokkrar takmarkanir sem ber að viðurkenna. Í fyrsta lagi var þetta afturskyggn rannsókn frá einni miðstöð. Notkun á yfirgripsmikilli rafrænni sjúklingaskrá allan námstímann gerði það að verkum að fá gögn vantaði og klínískar framkvæmdir á deild okkar eru í samræmi við flestar aðrar ígræðslustöðvar. Í öðru lagi tókum við ekki inn mælingar á FGF-23 í þessari rannsókn, sem nýlega hefur verið sýnt fram á að tengist blóðfosfatfalli eftir ígræðslu. Hins vegar er þetta ekki mælt reglulega í klínískri vinnu okkar og gæti því ekki verið með í þessari afturskyggnu rannsókn. Í þriðja lagi, þó CKD-MBD sé langvarandi sjúkdómur, voru viðkomandi lífefnafræðilegar breytur mældar á stuttum tíma fyrir ígræðslu. Hins vegar er aðferð okkar við að setja fram gildi sem meðaltal fyrstu niðurstöðu í hverjum og einum af 3 mánuðum á undan marktæk framför í því að veita eina mælingu við ígræðslu. Að lokum höfum við greint notkun alfacalcidols eða calcitriols og cinacalcet sem tvískiptar flokkabreytur, frekar en að taka með mismun á skömmtum. Þó að það gæti hafa bætt smá blæbrigðum við að taka inn skammt, þá breytast þessir skammtar með tímanum og það hefði aukið tölfræðilega greiningu verulega flókið.

Þrátt fyrir þessar takmarkanir skapa niðurstöður þessarar rannsóknar hvata fyrir frekari rannsóknir til að kanna orsök og afleiðingar alvarlegrar blóðfosfatlækkunar eftir ígræðslu. Óljóst er að hve miklu leyti fosfatablóðfall eftir ígræðslu tengist skaðlegum afleiðingum og frekari rannsókna á þessu sviði er nauðsynleg. Þessar rannsóknir ættu að einbeita sér að mati á sjúklingatengdum útkomum, svo sem sjúkrahúsinnlögnum, sjúkdómum (td beinbrotum, græðlingatapi) og dánartíðni. Mat á kostnaði vegna fosfatskorts í kjölfar ígræðslu væri einnig dýrmætt, þar á meðal þættir eins og lyfseðla og innlagnir á sjúkrahús, til að meta hvaða áhrif þetta hefur á heilbrigðiskerfið. Fosfatuppbót getur aukið kalkvakaóhóf, aukið magn FGF-23 og jafnvel valdið nýrnakalsínósu [2], og þess vegna er einnig þörf á rannsóknum á áhrifum viðbótar við einkennalausa væga til miðlungsmikla blóðfosfatslækkun. Takmarkað samband á milli víða tiltækra lífefnafræðilegra breytna og blóðfosfatfalls í blóði eftir ígræðslu bendir til þess að FGF-23 mæling í venjubundinni klínískri framkvæmd væri áhugaverð, til að bæta klíníska spá og leyfa skjótari inngrip. Í ljósi tengslanna á milli virkni ígræðslu og fosfatskorts í blóði myndu vefjafræðileg gögn um umfang pípluskaða í gegnum aðgerð auka smáatriði, en þessu yrði að safna úr venjubundnum, samræmdum vefjasýnum, frekar en þeim sem teknar eru með ábendingum, til að forðast hlutdrægni í vali. Að lokum höfum við sett inn gögn um ávísun lyfja til að meðhöndla CKD-MBD við ígræðslu, en greining á áhrifum þess að halda áfram eða hætta notkun þessara lyfja í kjölfar ígræðslu væri hugsanlega mikilvæg.

Niðurstaðan er sú að þessi rannsókn bendir til þess að breytur sem tengjast betri nýrnaígræðslustarfsemi tengist aukinni hættu á að fá blóðfosfatlækkun eftir ígræðslu. Það styrkir flókið sambandið milli CKD-MBD, sem nú eru tiltækar lífefnafræðilegar mælingar, og blóðfosfatskorts eftir ígræðslu.

Yfirlýsingar

Siðfræðisamþykki og samþykki til þátttöku

Allar tilraunareglur voru samþykktar af NHS Greater Glasgow og Clyde Information Governance Department og engin krafa var um samþykki einstakra sjúklinga. Engar frekari stjórnunarheimildir voru nauðsynlegar til að fá aðgang að þessum gögnum. Allar aðferðir voru framkvæmdar í samræmi við viðeigandi leiðbeiningar og reglugerðir. Gögnin voru nafnlaus fyrir greiningu.

Heimildir

1. Miles CD, Westphal SG. Rafsaltasjúkdómar við nýrnaígræðslu. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(3):412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Fosfat og FGF-23 samvægi eftir nýrnaígræðslu. Nat Rev Nephrol. 2015;11(11):656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Blóðfosfatlækkun eftir nýrnaígræðslu: endurskoðun og ný innsýn. Curr Opin Nephrol háþrýstingur. 2006;15(2):97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Steinefna- og beinasjúkdómur eftir nýrnaígræðslu. Heimur J ígræðsla. 2015;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Fosfatjafnvægi og truflanir. Ann Clin Biochem.2014;51(Pt 6):631-56.

6. Pochineni V, Rondon-Berrios H. Raflausn og sýru-basasjúkdómar hjá nýrnaþega. Front Med. 2018;5:261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Náttúruleg saga um starfsemi kalkkirtils og kalsíumefnaskipti eftir nýrnaígræðslu: ein miðstöð rannsókn. Nephrol Dial ígræðsla. 2004:19(5):1281-7.

8. Levi M. Blóðfosfatlækkun eftir ígræðslu. NýraInt. 2001:59(6):2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. Vísbendingar um PTH óháðan húmorskerfi í blóðfosfatslækkun eftir ígræðslu og fosfatúru. Nýra Int. 2001;60(3):1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruska KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Minnkað fosfat endurupptöku eftir nýrnaígræðslu: vísbendingar um kerfi óháð kalsíum og kalkkirtilshormóni. Nýra Int. 1981;19(4):568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE, et al. Fyrri lækkun á FGF-23 og minni blóðþrýstingslækkun hjá nýrnaþegum í forvarnarskyni. Ígræðsla. 2012;94(8):830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I, et al. Vaxtarþáttur 23 fyrir vefjafrumur og merki um umbrot steinefna hjá einstaklingum með varðveitta nýrnastarfsemi. Nýra Int. 2016;90(3):648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, o.fl. Vaxtarþáttur vefjafrumuefna-23 dregur úr ofhækkun fosfats en undirstrikar kalsítríólskort við langvinnan nýrnasjúkdóm. J Am Soc Nephrol JASN. 2005;16(7):2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. Nýr þáttur í endurupptöku fosfats í nýrum: tegund IIc natríumháð fosfatflutningsefni. Am J Nephrol. 2007;27(5):503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M, o.fl. Hlutverk fibroblast growth factor 23 (FGF23) í umbroti fosfórs og kalsíums strax eftir nýrnaígræðslu. Ígræðsla Proc. 2012;44(9):2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y, o.fl. FGF-23 er öflugur stjórnandi á D-vítamínumbrotum og fosfatjafnvægi. J Bone Miner Res. 2009;19(3):429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA, o.fl. Blóðfosfatlækkun eftir ígræðslu: há-fosfatónínismi á háskólastigi? Nýra Int. 2006;70(8):1486–94.
18. Evenepoel P. Bati á móti viðvarandi truflun á efnaskiptum steinefna hjá nýrnaþegum. Semin Nephrol. 2013;33(2):191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. Tertiary 'Hyperphosphatoninism' leggur áherslu á blóðfosfatskort og bælir kalsítríólmagn hjá nýrnaþegum. Am J Transplant. 2007;7(5):1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K, et al. Endurheimt háfosfatónínisma og nýrnafosfórsóun einu ári eftir árangursríka nýrnaígræðslu. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1829–36.
21. Hamdy N. Umbrot kalsíums og beina fyrir og eftir nýrnaflutning. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36(4):923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S, o.fl. FGF23 tengist snemma blóðfosfatfalli eftir ígræðslu og staðlar sig hraðar en iPTH hjá lifandi nýrnaþegum: langtíma eftirfylgnirannsókn. Clin Kidney J. 2016;9(5):669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL, et al. Snemma eftir ígræðslu blóðfosfatslækkun tengist hækkuðum FGF-23 gildum. Eur J Endocrinol. 2011;164(5):839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D, et al. Takrólímus dregur úr píplufosfatúrgangi hjá þeim sem fá nýrnaígræðslu. Ígræðsla Proc. 2003;35(6):2213–5.