Blóðþrýstingsmarkmið í CKD 2021: The Never-enending Guidelines Debacle

ÁSTANDUR

Árið 2021 voru gefnar út tvær uppfærðar klínískar leiðbeiningar þar sem kveðið var á umleiðbeiningar um blóðþrýsting(BP) markmið fyrir fólk með langvinnan nýrnasjúkdóm (CKD).Nýrnasjúkdómur: Að bæta alþjóðlegan árangur(KDIGO) uppfærði 2012 klínískar leiðbeiningar um meðferð BP í langvinnri lungnateppu.Mismunandi slagbilsþrýstingur(SBP) og þanbilsblóðþrýstingsmarkmið (DBP) fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g eða án sjúklegrar albúmínmigu) var skipt út fyrir eina tölu: SBP-markmið á<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Lykilorð: blóðþrýstingsmarkmið,langvinnan nýrnasjúkdóm, European Society of Cardiology, leiðbeiningar, háþrýstingur

HVAÐ TEKIÐ LANGAN tíma fyrir CISTANCHE AÐ VIRKA?

Um 850 milljónir manna um allan heim hafalangvinnan nýrnasjúkdóm (CKD) and >80% þeirra eru með háþrýsting [1]. Stór hluti fólks með háþrýsting, sem árið 2000 var metið á um 972 milljónir á heimsvísu, gæti verið með langvinnan nýrnasjúkdóm. Dánartíðni vegna langvinnrar nýrnasjúkdóms eykst hratt og er spáð að hún verði fimmta leiðandi dánarorsök á heimsvísu árið 2040 og næst fremsta dánarorsök fyrir lok aldarinnar í sumum löndum með langa lífslíkur [2, 3]. Að grípa til aðgerða til að koma í veg fyrir að þessar spár gangi eftir er forgangsverkefni í heilbrigðisþjónustu [4]. Hjarta- og æðadauði er einn stærsti þátturinn í dánartíðni í langvinnum langvinnum sjúkdómum [5]. Þannig að setja markmið fyrir blóðþrýstingsstjórnun (BP) við langvinnri lungnateppu mun hafa áhrif á hættu á ótímabærum dauða fyrir hundruð milljóna manna um allan heim og getur haft áhrif á helstu dánarorsakir á næstu áratugum. Hins vegar eru helstu leiðbeiningarstofnanir ekki sammála um BP markmið fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm [6, 7]. Þannig mun ástand sem árið 2019 var kallað óreiðukennt á síðum CKJ halda áfram á nýjan áratug [8]. Þó að það gæti verið réttlætanlegt fyrir leiðbeiningar sem eru búnar til á mismunandi tímapunktum þar sem mismunandi vísbendingar eru skoðaðar til að gefa til kynna/mæla með mismunandi BP markmiðum, þá er lítil réttlæting fyrir því að tvær leiðbeiningar birtar á 5 mánuðum noti sömu sönnunargögnin til að gefa mjög ólíkar ráðleggingar.

MYND 1:Mismunandi meðferðarmarkmið við langvinnan nýrnasjúkdóm sjúklingumeins og lagt er til eða mælt með í eldri (2012–18) eða nýrri (2021 eða ekki nýlega uppfærðum) leiðbeiningum. (A) Eldri leiðbeiningar: 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, 2017 ACC/AHA leiðbeiningar og 2018 ESC/ESH leiðbeiningar. (B) 2021 KDIGO og ESC leiðbeiningar og 2017 ACC/AHA leiðbeiningar hafa ekki enn verið uppfærðar og eru því taldar vera núverandi. Vinsamlegast athugaðu að meðferðarmarkmið eru mismunandi milli leiðbeininga, jafnvel á milli leiðbeininganna tveggja sem birtar voru árið 2021. Blái liturinn á dálkunum táknar BP markið. Einstök tölugildi í rauðu tákna hæstu gildi þriggja viðmiðunarreglna fyrir sama hugtak (slagbils- eða þanbilsþrýstingur), í appelsínugulu, eru milligildi, og í grænu, lægstu gildin af þremur viðmiðunarreglum fyrir sama hugtak. Spjaldið (A) er aðlagað frá [8]. Lagt er til að KDIGO markmið séu notuð fyrir langvinna lungnateppu sem ekki er í skilun, án ígræðslu. Fyrir nýrnaþega var KDIGO 2021 BP markmiðum aðeins breytt lítillega í<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Árið 2021 voru tvær helstu viðmiðunarreglur uppfærðar áður (sem eru frá 2012 og 2018, í sömu röð) ráðleggingar um BP markmið fyrir fólk með langvinnan nýrnasjúkdóm: nýrnasjúkdómurinn: bæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease [6] og European Society of Cardiology (ESC) 2021 klínískar leiðbeiningar um forvarnir gegn hjarta- og æðasjúkdómum í klínískri framkvæmd [7]. Báðar nýju leiðbeiningarnar veita einfölduð skilaboð sem munu stuðla að upptöku og innleiðingu. Því miður voru ráðlagðar/ráðlagðar slagbilsþrýstingsmarkmiðin allt að 20 mmHg lækkuð. Þetta skapar rugling og mun hindra framkvæmd. Það er brýn þörf á að ná samstöðu um slík grundvallaratriði eins og BP miðar að hundruðum milljóna fólks með langvinna lungnateppu.

FRÁ KDIGO 2012 TIL KDIGO 2021 LEIÐBEININGAR FYRIR KLÍNÍSKAR LEIÐBEININGAR FYRIR MEÐHJÁLPNAR Á BLÓÐÞRÝSTINGI Í langvinnri lungnateppu KDIGO leiðbeiningar 2012 voru með tiltölulega flókið sett af þrýstingsmarkmiðum sem byggðust á nærveru eða fjarveru sykursýki eða sjúklegri albúmínmigu [þ.e. þvagalbúmín: kreat) > 30 mg/g] fyrir fullorðna með langvinnan nýrnasjúkdóm sem ekki eru í skilun (Mynd 1A) [9]: • Ráðleggingar: ekki sykursýki, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Það er að segja að fyrir KDIGO 2012 var BP 140/90 mmHg fullnægjandi fyrir sjúklinga með langvinna lungnabólgu án sykursýki. Engar ráðleggingar voru fyrir sjúklinga í skilun en ígræðslusjúklingar voru með sama markmið og sjúklingar með sjúklega albúmínmigu [9]. 2021 KDIGO viðmiðunarreglurnar hafa einfaldari skilaboð: „Við leggjum til að fullorðnir með háan BP og langvinna lungnateppu fái meðferð með SBP sem<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, í skilun eða nýrnaþegar voru útilokaðir. Í undirhópi sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm var BP eftir 1 ár 123,3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg á móti 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{ 16}},3 mmHg [11]. Hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm, eftir miðgildi eftirfylgni í 3,3 ár, var áhættuhlutfallið fyrir samsetta hjarta- og æðasjúkdóma 0.81 [95% öryggisbil (CI) 0.63–1. {{30}}5] og fyrir dauða af öllum orsökum var það 0,72 (95% CI 0,53–0,99), en sjúklingar með SBP markmið um<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tafla 1. Stöðluð skilyrði fyrir BP mælingu á skrifstofu

Tafla 1. Framhald

Tafla 2. Vísindafélög sem styðja ESC 2021 SBP markmiðið um<140–130 mmHg for people with CKD

Fyrir nýrnaþega var BP markmiðum aðeins breytt í hóflega<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 ára myndi ekki hefja lyfjafræðilega meðferð við háþrýstingi fyrr en SBP þeirra væri stærra en eða jafnt og 160 mmHg eða DBP Stærra en eða jafnt og 90 mmHg. Aftur á móti, hjá yngri sjúklingum, var þröskuldurinn til að hefja meðferð 140/90 mmHg. Hins vegar, þegar meðferð var hafin, var markmiðið það sama fyrir fullorðna sjúklinga með langvinna lungnateppu á öllum aldri: 130-139 mmHg SBP og 70-79 mmHg DBP (Mynd 1A). Langvinn nýrnasjúkdómsmarkmiðið var hærra en fyrir yngra (18–65 ára) fólk í almennu þýði eða fyrir sykursjúka, þar sem markmiðið var 120–129 mmHg SBP, með athugasemd um að það ætti ekki að vera<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].