Behçet sjúkdómur með tvíhliða nýrnadrep vegna slímhúð

Ágrip:Við greinum hér frá tilfelli af Behçets sjúkdómi meðnýrnadrepvegna slímhúð. 76-ára gamall maður með entero-Behçet-sjúkdóm hafði verið meðhöndlaður meðsykurstera og æxlisdrepsþáttur(TNF) hemlar. Entero-Behçet sjúkdómur hans var ónæmur fyrir þessar meðferðir, og ileocecal brottnám var gert. Eftir aðgerðina,nýrnadrepsem svaraði ekki blóðþynningarmeðferð sem þróuð var. Hann dó á endanum afnýrnabilunvegna þess aðnýrnadrep. Við krufningu, vefjameinafræði gnægðra dálka ínýrnaæðarvegg leiddi í ljós slímhúð. Slímhúð í nýrum er mikilvæg orsöknýrnabilunmeð nýrnadrep íónæmisbældum sjúklingum. 

Lykilorð: ónæmisbældir gestgjafar,nýrnadrep, slímhúð

Kynning

Sýkingar eru algengir fylgikvillar hjá ónæmisbældum sjúklingum og eru taldir veruleg ógn við lifun sjúklingsins. Mucormycosis er alvarleg en sjaldgæf sveppasýking sem tengist ónæmisbælandi meðferð. Við greinum hér frá tilviki um þolgóðan Behçet-sjúkdóm með nýrnadrepi vegna slímhúð.

Málsskýrsla

63-ára gamall karlmaður með endurtekið sársaukafullt munnafta, erythema nodosum folliculitis, liðagigt í hægri ökkla og hné, ileocecal sár með hækkuðu magni C-hvarfs próteins (CRP; 9,24 mg/dL) og HLA- A26 greindist með Behçets sjúkdóm. Ristilsskoðun leiddi í ljós sár af eldfjallagerð. Það var útstungið sár og engin önnur dreifing á sárum, þ.mt lengdarsár, og útlit steinsteypu. Vefjafræðileg athugun á sýnunum sem teknar voru fyrir lífsýni sýndu fram á ekki-caseating epithelioid granuloma og crypt ígerð sem voru neikvæð fyrir cýtómegalóveiru (CMV) og sýrufasta bacilli. Engin einkenni voru einkennandi fyrir mergmisþroskaheilkenni (MDS) með litningafrávikum, svo sem þrístæðu 8, við beinmergsrannsóknir.

Á grundvelli þessara niðurstaðna var hann greindur með enteroBehçet-sjúkdóminn og meðhöndlaður með sykurstera, æxlisdrep (TNF) blokkum (infliximab og adalimumab), colchicine, mesalazin, mizóríbíni og hvítkornamyndun. Þegar hann var 76-ára gamall sýndi Behçet-sjúkdómurinn hans lélega lækningasvörun við þessum meðferðum, og takmarkaður ileocecal brottnám var framkvæmd (mynd 1). Vefjafræðileg rannsókn á sýnunum sýndi veðrun með innrennsli daufkyrninga og þekjukornaæxlisæxli sem ekki myndaðist ásamt cryptígerð, sem voru neikvæð fyrir CMV og sýrufasta bacilli.

Tíu dögum eftir aðgerð fékk hann verki í vinstri hlið, hita (38.0 gráður), pyuria og örblóðmigu (rauð blóðkorn: 13- 1,000/high-power field, jafnmyndandi). Líkamsskoðun var ómerkileg, að undanskildum alvarlegum hrörnun (líkamsþyngdarstuðull 12,8 kg/m2) og væg eymsli á vinstri hlið svæði. Rannsóknarstofugögn sýndu hækkuð gildi CRP (6,55 mg/dL), eðlilegt nýrnasnið og eðlilegt magn blóðsalta og glúkósa í sermi. HIV sermisfræðin var ekki hvarfgjörn og immúnóglóbúlínmagn í sermi var innan eðlilegra marka. -D glúkan og prókalsítónín voru neikvæð. Þvag- og blóðræktunin var neikvæð fyrir bakteríur, berkla og sveppavöxt. Tölvusneiðmynd af kviðarholi (CT) sýndi ofþétta skemmd í vinstra nýra, sem greindist sem nýrnadrep (mynd 2). Frárennsli frá húð og nálarsýni úr nýra voru framkvæmd undir leiðbeiningum tölvusneiðmynda, en aðeins lítið magn af brúnleitum vökva kom út og ræktunin var neikvæð. Heparínnatríuminndæling (14,000 ein/dag), meropenem og caspófúngín var hafin; þó hélt hitinn áfram þrátt fyrir þessar meðferðir. CT sýndi stækkun tvíhliðanýrnadrep.

Sextíu dögum eftir aðgerðina þróaðist hann mikiðmeltingarvegiblæðing með blæðingarlost. Sneiðmyndatökur á kvið og neðri meltingarvegi sýndu sár af vöðvavef af völdum entero-Behçet sjúkdóms og blæðingar við munnhlið skurðaðgerðar anastomosis. Framkvæmt var speglun úr blæðingarskemmdum. CMV mótefnahækkun var neikvæð. Dexametasón palmítat 2,5 mg/dag (3 dagar), prednisólón 10 mg/dag, adalimumab 40 mg/2 vikur hófust og blæðingar í meltingarvegi batnaði.

Mælt var með nýrnaskemmdum vegna nýrnaskemmdarinnar, en ástand hans gerði hann óhæfan í aðgerðina, þar á meðal alvarleg eyðsla, næringarskortur, lélegt almennt ástand með illvígan entero-Behçet sjúkdóm og ónæmisbrest vegna ónæmisbælandi meðferðarinnar.

Sjötíu og þremur dögum eftir aðgerð, mikil blóðmigu og pyuria, hækkun á þéttni kreatíns í sermi (0.43→ 1.00 mg/dL) og CRP (1.81→8.06 mg/dL) ), stækkun á vinstra nýrnadrepi (mynd 3a, b) og önnur lág-þétt meinsemd í hægra nýra (mynd 3c, d) kom fram. Hann lést að lokum úr nýrnabilun 75 dögum eftir aðgerðina.

Við krufningu voru tvíhliða nýrun stækkuð (hægri 340 g, vinstri 370 g) og sýndu fjölbreytt útlit með stórum inndrepum, blóðþurrðardrepi í heilaberki (vel skilgreindur ne crotic yellow massi), blæðingar og útflæði á yfirborðinu (mynd. 4a). Nýrnaslagæðin sýndi lokun á lu mina af völdum sega (mynd 4b). Þvagblöðruna sýndi smáblæðingar yfir slímhúðinni (mynd 4c). Hjartavöðva sýndi liner infarct og blóðþurrðarbarkardrep (Mynd. 4d) í milliventricular septum. Engar blóðþurrðarbreytingar eða sár sýndu í þörmunum.

Smásjárskoðun á nýrnaslagæð sýndi ígerð með necrotic miðju sem innihélt septate hyphae of mucor með rétthyrndu greinamynstur og innrás í æðar í aðliggjandi æðavegg (mynd 5a, b). Mycelium var jákvætt fyrir and-Rhizomucor (mynd 6a) mótefni og and-Rhizopusantibody (Mynd. 6b) en neikvætt fyrir and-Aspergillus mótefni (Mynd ekki sýnd). Slímhúð voru til staðar í æðum, gaukla og píplum, þvagblöðru (mynd 5c) og hjartavöðvavef (mynd 6d). Engar slímhúðaskemmdir voru í lungum, kinnholum í nefi eða í meltingarvegi. Þar með var niðurstaðan sú að mál okkar væri dáið afnýrnabilunvegna tvíhliða nýrnadreps af völdumdreifð slímhúð

Umræða

Meðvitund um ífarandi sveppasýkingu hefur aukist í klínískri starfsemi meðal sjúklinga meðónæmisbælt ástand(1, 2). Mucormycosis er alvarleg en sjaldgæf sveppasýking af völdum hóps myglusveppa sem kallast slímhúð. Mucormycosis er tækifærissveppasýking sem kemur aðallega fram hjá hýslum sem eru í hættu (1, 2). Áhættuþættir þess eru sykursýki, blóðsýring, barksterar,ónæmisbælandi meðferð, blóðmyndandi sjúkdómar, líffæraígræðsla, ónæmisbrest veira (HIV)/áunnið ónæmisbrestsheilkenni, deferoxamín meðferð og vannæringu (3, 4). Kontonyiannis o.fl. greindi frá eftirfarandiáhættuþættir fyrir slímhúð: daufkyrningafæð (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL í 7 daga áður en sýking hefst),fyrirliggjandi nýrnabilun (serum creatinine level >2.5 mg/dL for  14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg uppsafnaður skammtur af prednisóni á 4 vikum fyrir upphaf sýkingar) (5). Tilfelli okkar var með eitilfrumnafæð (100-600/μL) en engin hvítfrumnafæð eða blóðsykurshækkun. Hann hafði fengið uppsafnaðan skammt af prednisóni yfir 600 mg á 4 vikum áður en sýkingin hófst.

Santo o.fl. greint frá tilviki Behçets sjúkdóms sem flókið var með lungnaslímhúð sem var meðhöndlað með stórum skömmtum barkstera. Að því er við vitum er tilfelli okkar það fyrsta um slímhúð í nýrum með Behçet-sjúkdómi (6). And-TNF hemlar eru öflug ónæmisbælandi lyf sem hafa leyfi til meðferðar á ýmsum sjálfsofnæmissjúkdómum, þar á meðal Behçet sjúkdómi, iktsýki og Crohns sjúkdómi (7). Sjúklingar sem eru meðhöndlaðir með TNF hemlum eru í aukinni hættu á tækifærissýkingum þar sem TNF er mikilvægt við myndun og viðhald kyrninga (8, 9). Þrátt fyrir að óljóst sé hvort TNF hemlar auki hættuna á sýkingu af völdum Mucorales eða ekki, hefur verið greint frá slímhúð hjá sjúklingum með þarmabólgu, iktsýki og psoriasis sem nota TNF hemla (7-12).

Litróf slímhúðarinnar nær yfir 1) nef í nefi, 2) lungum, 3) húð, 4) meltingarvegi, 5) útbreiðslu og 6) sjaldgæfar kynningar (3). Dreifða formið er um það bil 9% tilvika slímhúð. Aðkoma stakra líffæra, eins og bein, hjarta og nýra (2, 13-23), er sjaldgæft. Verkunarhátturinn sem liggur að baki framvindu slímhúð í nýrum er óljós; Hins vegar hefur verið lagt til að hann dreifist til nýrna (14-22%) (14) og dreifist aftur á bak frá neðri þvagfærasýkingu (15, 16).

Slímhúð einkennist af samræmdri nærveru umfangsmikillar ofsóttarinnrásar með tilheyrandi segamyndun í æðum og vefjadrepi. Þetta tengist gegnumgangi í gegnum æðaþelsfóðrun æða og blóðmyndandi dreifingu sveppa frá upprunalega sýkingarstaðnum til annarra líffæra (4, 6, 14, 19, 24), hjarta- og æðaskemmdir, heiladrep, lungnadrep og nýrnadrep. . Nýrnabilun stafar af stíflu á nýrnaslagæðum og/eða greinum þeirra, eins og skjalfest er hjá sjúklingi okkar. Bæði litlar og stórar slagæðar sýna innrás í hólf og þar af leiðandi segamyndun, sem leiðir til mikils barkar- og mergdreps (14-16, 18, 19, 21, 22).

Þó að snemmgreining sé mikilvæg er snemmþekking erfitt þar sem engar sérstakar niðurstöður eru til og engin lífmerki til að bera kennsl á þennan sjúkdóm. Helstu klínísku einkenni nýrnaskemmda við framkomu voru hiti (80%) og verkir í hliðum og flöguþurrð (70%), sem líkjast einkennum bráðrar nýrnabólgu (2, 14, 21). Eiginleikar á rannsóknarstofum voru meðal annars hvítfrumnafrumur (73%) og blóðmigu og vöðvaþurrkur (65%) með vísbendingar um grófa blóðmigu og blóðmigu í helmingi tilfella. Chugh o.fl. áður hefur verið greint frá einkennandi CT niðurstöðum um slímhúð nýrna, sem fela í sér stækkuð nýru sem ekki styrkjast, með fjarverandi útskilnaði úr skuggaefni og svæði sem hafa lítið dempnað sem benda til ígerð í nýrna og söfnun í kviðarholi (24). Vefjaræktun er gagnleg (22, 23), en blóð-, þvagræktun (1, 14) og -D glúkan mat eru oft neikvæð (1). Slímhúð krefst næstum alltaf vefjameinafræðilegra vísbendinga um innrás sveppa í vefjum (1, 22) með nýrnabrottnám (14, 16, 22), ómskoðun og/eða CT-stýrð nálasýni/sog (1) og frumugreiningu í vökva í vökva (17, 21). Vefsýni sýna einkennandi breiðar (3-25 μm í þvermál), borðalíkar, þunnveggja, fyrst og fremst aseptat (pauciseptate) þráðar sem hafa óreglulega þvermál, sem sýna óreglulega greiningu sem er óregluleg grein sem fylgir vefjadrepi og innrás sveppa. Margs konar blettir, þar á meðal hematoxýlín og eósín (H&E), Grocott-Gomori metenamín-silfurnítrat og periodic acid-Schiff (PAS), eru gagnlegar (1). Hins vegar hafa flest tilkynnt tilvik verið banvæn og greiningin var gerð með krufningu (14).

Árangursrík meðferð veltur að miklu leyti á tímanlegri greiningu. Mikilvægt er að framkvæma víðtæka skurðaðgerð eins fljótt og auðið er og skjótt er að hefja virka almenna sveppalyfjameðferð þar sem seinkun á meðferð tengist aukinni dánartíðni (1). Hins vegar er skurðaðgerð erfið hjá sjúklingum með meðferðarþolinn undirliggjandi sjúkdóm og lélegt almennt ástand (23). Valið er hefðbundið amfótericín B, tríazól og posakónazól (ekki fáanlegt í Japan). Valið á hvaða sveppalyf á að byrja á að fara fram samhliða tilraunum til að koma á öruggri greiningu. Vegna þess að undirklínísk dreifing er algeng ætti greiningaraðferðin að fela í sér ítarlegt klínískt mat og viðeigandi tölvusneiðmyndatöku af heila, skútum og kviðarholi til að „sviðsetja“ alvarleika sýkingar og útbreiðslu (1).

Dánartíðni vegna slímhúð í nýrum er að sögn allt að 65% (15, 16). Nýrnabilun kemur fram hjá 95,6% sjúklinga með tvíhliða nýrnaáhrif og dánartíðni tvíhliða nýrnadreps með bráðri nýrnabilun er tæp 100% (14). Sjúklingurinn okkar hafði nokkra áhættuþætti sem gerðu hann næman fyrir slímhúð. Mælt var með nýrnabrottnámi en ástand hans leyfði ekki aðgerðina.

Niðurstaða

Að lokum er slímhúð í nýrum mikilvæg orsöknýrnabilun hjá ónæmisbældum sjúklingum. Klínískteinkenni slímhúð eru ma sársauki á hlið, hiti, dauðhreinsaðurþvagi, oliguria og myndgreiningarniðurstöður sem benda til ígerðog/eða hjartadrep. Slímhúð í nýrum er mikilvæg orsöknýrnabilunar með nýrnadrepi hjá ónæmisbældumsjúklingum.

Heimildir

1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Hvernig ég meðhöndla slímhúð. Blóð118: 1216-1224, 2011. 

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, o.fl. Einangrað tvíhliða nýruslímhúð hjá sjúklingum sem virðast ónæmishæfir - tilfelliritröð frá Indlandi og yfirferð yfir bókmenntir. Clin Nýra J11: 769-776, 2018. 

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, o.fl. Faraldsfræði ogniðurstaða zygomycosis: endurskoðun á 929 tilfellum sem tilkynnt hefur verið um. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A, o.fl. Zygomycosis í Evrópu:greining á 230 málum sem safnað var upp af evrópsku skránniStarfshópur Samtaka læknisfræðilegra sveppafræði (ECMM) umZygomycosis milli 2005 og 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011. 

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, o.fl. Zygomycosis í1990 í krabbameinsmiðstöð á háskólastigi. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A, o.fl. Lungnanám í lungumnary mucormycosis flækir Behçet-sjúkdóminn. Postgrad Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, English JC, Ryan CF. Pulmonarí slímhúð hjá sjúklingi með Crohns sjúkdóm á ónæmisbælandi lyfilyf, þar á meðal infliximab. Getur J smitað DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.

8. Wall GC, Leman BI. Slímhúð í Crohns sjúkdómssjúklingimeðhöndluð með infliximabi. Melting80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Slímhúð kemur fram sem endurtekinmagarat hjá sjúklingi með Crohns sjúkdóm á glúkómeðferð með barksterum, 6-merkaptópúríni og infliximab. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007. 

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Ífarandi slímhúðcosis of the maxillary sinus: mikil eyðilegging með indolentkynning. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.

Stuðningsþjónusta Wecistanche - Stærsti útflytjandi cistanche í Kína:

Netfang:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Sími:+86 15292862950

Verslaðu fyrir frekari upplýsingar:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÁÐU NÁTTÚRLEGT LÍFFRÆNT CISTANCHE ÚTDRÆT MEÐ 25% ECHINACOSIDE OG 9% ACTEOSIDE VEGNA NÝRASÝKINGAR