Að berjast við Testósterón heilsugæslustöðvarnar og vefsíðuna

"Þú borgaðir hversu mikið í peningum fyrir hvað?" Ég andvarpaði eftir að miðaldra maður sagði mér að hann hefði lagt út yfir 3000 dollara á heilsugæslustöð fyrir karlmenn. Fyrir þann kostnað minntist hann á að hafa fengið aðeins síldenafíl fyrir minni kynhvöt og ristruflanir. Ég andaði léttar yfir því að hann byrjaði ekki á testósteróni miðað við eitt marka-eðlilegt testósterónmagn sem var ekki staðfest.

Smelltu til að finna herba fyrir testósterón

Annar sjúklingurinn minn var of þungur karlmaður á þrítugsaldri með þreytu, litla hvatningu og þyngdaraukningu sem kom til mín í kjölfar samskipta við „netstofu sem hjálpar karlmönnum að hámarka hormóna“. Fyrir verðið upp á aðeins $49 lét sjúklingurinn minn athuga testósterónmagn sitt, auk sýndarsamráðs við lækni. Það eina sem hann þurfti að gera var að leggja blóðdropa á kort sem hann sendi í pósti. Meðan á samráðinu stóð var sjúklingi mínum ráðlagt að byrja með klómífen þrátt fyrir fullkomlega sterkan heildartestósterón yfir 450 ng/dL.

Fyrirtækið myndi rukka um það bil $100 á mánuði fyrir þessa meðferð jafnvel þó að klómífen seljist fyrir mun minna. Eftir að hafa heyrt uppgefið verð ákvað sjúklingur minn að leita eftir öðru áliti. Ég freistaðist til að hringja í lækninn til að spyrja hann hvers vegna hann myndi skrifa upp á lyf fyrir heilbrigðan ungan mann án nokkurra læknisfræðilegra sjúkdóma og eðlilegs testósteróns sem hann skoðaði ekki einu sinni. Tilhneiging mín til að forðast átök fór yfir mig. Þessir tveir menn eru fulltrúar margra þeirra sjúklinga sem koma á vikulega heilsugæslustöð karla á kennslusjúkrahúsinu mínu.

Ég játa að mér líkar ekki nafnið „heilsustöð fyrir karlmenn“ þar sem ég vil ekki að ég verði ranglega settur í hóp með aragrúa einkarekinna „karlaheilbrigðis“ heilsugæslustöðva eða vefsíðna sem kynna og markaðssetja vörur sem hækka testósterón. Þessar heilsugæslustöðvar (og lyfjafyrirtæki) vita að það er risastór markaður milljóna karla með þreytu og kynferðisleg einkenni sem eru fúsir og fúsir til að leggja út hundruðir dollara til að kaupa lyf sem þau vona að muni draga úr algengum ósértækum einkennum þeirra.1

Þessar heilsugæslustöðvar halda því fram að andrógenskortur sé undirrót einkenna þeirra og að þessi skortur sé óumflýjanlegur hluti öldrunar sem hægt er að snúa við með testósterónmeðferð. Þessar heilsugæslustöðvar vanrækja eða gera lítið úr mögulegum skaða testósteróns eins og ófrjósemi, rauðkornabólgu og gynecomastia. Ég geri mér grein fyrir því að ég er að vinna á gruggugu svæði þar sem það er margt óþekkt varðandi greiningu á kynkirtlaskorti karla. Það er engin skýr samstaða um hvaða magn testósteróns í sermi ætti að skilgreina andrógenskort.2

Það er ágreiningur um hvort heildar eða frítt testósterón endurspegli betur andrógenstöðu karlmanns. Viðmiðunarmörkin fyrir testósterón nota einfaldlega neðri 2,5 hundraðshlutamarkið til að flokka stig sem „lágt“ frekar en klínískt viðeigandi merki eða einkenni.

Ennfremur er oft misræmi á milli heildarmælinga og óbundins testósteróns vegna lágs magns kynhormónabindandi glóbúlíns.3

Mín nálgun hefur verið sú að forðast að merkja sjúkling með sjúkdóm nema hann hafi verið greindur og að meðhöndla undirliggjandi sjúkdóma sem geta lækkað testósterón frekar en einfaldlega að dreifa testósteróni til að leiðrétta óeðlilegt rannsóknargildi. Algengar orsakir virkra kynkirtlaskorts eru offita, sykursýki, langvinnir sjúkdómar og notkun ópíata. Mér líður oft eins og fiski sem syndi á móti straumnum þar sem það er mannlegt eðli að vilja skyndilausn eða lækningu (td lyfseðilsskyld lyf eða skurðaðgerð).

Margir karlmenn koma á heilsugæslustöðina mína með væntingar um að þeir fari með lyfseðil fyrir testósteróni eða klómífeni. Í Bandaríkjunum fjölgaði testósterónlyfseðlum um 10-falt úr 2000 til 2011.4 Þó að gefa grænt ljós fyrir testósterón væri vissulega auðveldasta og minnst tímafreka leiðin til að meðhöndla karlmenn með lágt testósterónmagn á mörkum, vil ég gera það sem er í þágu heilsu þeirra.

Það er ekki auðvelt að hvetja karlmenn til að gera miklar lífsstílsbreytingar til að léttast, oft ekki árangursríkar og oft ekki það sem sjúklingar vilja heyra. Í safngreiningu jók mataræðistengt þyngdartap (meðaltal 9,8 prósent) styrkur innræns testósteróns að meðaltali um 84 ng/dL.5 Talandi um undirliggjandi sjúkdóma, að hafa heilsugæslu fyrir karla setur mig á krefjandi tengi milli læknisfræði og geðlækningar . Í rannsókn á 200 körlum sem sáust fyrir heildarmagn testósteróns á mörkum á milli 200 og 350 ng/dL, voru 56 prósent með þunglyndi og/eða þunglyndiseinkenni.6

Þessi þunglyndiseinkenni eru oft ekki sjálfboðin þegar saga er tekin. Þó að flestir karlheilsu sjúklingar mínir myndu ekki vera tregir til að taka lyf til að auka testósterónið sitt, eru margir tregir til að leita sér aðstoðar við þunglyndi, sérstaklega hjá geðheilbrigðisstarfsfólki.7 Heilsugæslustöðin mín fyrir karla er útúrsnúningur vegna þess að markmiðin eru oft andstætt þeim sem voru á öðrum heilsugæslustöðvum mínum.

Fyrir marga almenna innkirtlasjúklinga mína mæli ég ákaft með og ávísa lyfjum til að meðhöndla skjaldvakabrest, kynvandamál eða beinþynningu. Fyrir sjúklinga á heilsugæslustöðinni minni finn ég mig oft gera hið gagnstæða. Þó að ég sé vissulega með karlmenn með góðar greiningar á blóðsykursfalli, þá á ég miklu fleiri karla án. Ég eyði oft töluverðum tíma í að reyna að sannfæra karlmenn um að leita ekki að testósteróni eða klómífeni á rándýrri karlaheilsustöð eða internetinu.

Þó að ég dáist að óteljandi og áhrifamiklum framförum nútímalæknisfræðinnar á liðinni kynslóð, finnst mér það líka kaldhæðnislegt að margar algengar skoðanir um testósterón hafi ekki breyst mikið á síðustu öld. Taktu afnám sviði lífrænna meðferðar þar sem útdrættir úr dýra- eða mannavef voru notaðir til að meðhöndla sjúkdóma.

Seint á 1800 sprautaði franski læknirinn Charles-Édouard Brown-Séquard sig með vökva sem dreginn var úr eistum nýdrepna naggrísa og hunda og hélt fram stórkostlegum endurnýjunaráhrifum eftir örfáar inndælingar undir húð. Nánar tiltekið greindi hann frá því að hann endurheimti allan vöðvastyrk sinn, verulegum framförum í hægðum og aftur til grunnlínu vitræna hæfileika hans.

Þó það sé ánægjulegt og gefandi að meðhöndla karlmenn með viðurkenndan kynkirtlaskort til að bæta lífsgæði þeirra, velti ég oft fyrir mér hversu mikil áhrif ég hef, ef einhver, á karlmenn með testósterónmagn á mörkum með algeng ósértæk einkenni. Hversu margir af þessum mönnum tókst að ná stjórn á þyngd sinni og/eða þunglyndi? Ég veit oft aldrei þar sem þeir fara venjulega ekki aftur á heilsugæslustöðina mína til eftirfylgni. Kannski sjá þeir engan gagn ef þeir hafa heyrt tilmæli mín.

Kannski leita þeir að testósterónhvetjandi lyfi frá einhverjum öðrum. Með því að fæla karlmenn frá því sem ég lít á sem óviðeigandi notkun testósteróns, hversu mikinn skaða er verið að forðast? Er hugsanlegur ávinningur að glatast af þessum glötuðu tækifærum? Fyrir hvern sjúkling sem sér mig leitar veldishraða meiri fjöldi umönnunar frá hundruðum heilsugæslustöðva og vefsíðna karla um allt land.

Ég velti því fyrir mér hvort það séu skref sem við getum tekið til að stemma stigu við aukinni þróun karla sem fá testósterón utan merkimiða. Kannski að koma á fót fleiri gagnreyndum, akademískum heilsuáætlanir karla og/eða vinna með læknanefndum ríkisins til að fræða þá um vaxandi vandamál. Í millitíðinni velti ég því fyrir mér hvort leit mín til að fæla karlmenn frá því að stökkva á testósterónvagninn sé svipað og baráttu Don Kíkóta við vindmyllur.

TILVÍSUNCES

1Schwartz LM, Woloshin S. Low "T" eins og í "sniðmáti": hvernig á að selja sjúkdóm. JAMA Intern Med 2013;173:1460–1462.

2. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W, Wu FC. Rannsókn, meðferð og eftirlit með síðbúnum kynkirtlaskorti hjá körlum: ISA, ISSAM, EAU, EAA og ASA ráðleggingar. Eur J Endocrinol 2008;159:507–514.

3. Goldman AL, Bhasin S, Wu FCW, o.fl. Endurmat á bindingu testósteróns í blóðrás: lífeðlisfræðilegar og klínískar afleiðingar. Endocr Rev. 2017;38(4):302–324.

4. Handelsman DJ. Hnattræn þróun í ávísun testósteróns 2000–11: Stækka svið misnotkunar lyfseðilsskyldra lyfja. Med J Austral 2013; 199: 548–551.

5. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Saad F, Luconi M, Lucchese M, Facchiano E, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. Líkamsþyngdartap dregur aftur úr offitutengdri hypogonadotropic hypogonadism: kerfisbundin endurskoðun og meta -greining. Eur J Endocrinol. 2013;168(6):829–843.

6. Westley CJ, Amdur RL, Irwig MS. Hátt hlutfall þunglyndis og þunglyndiseinkenna meðal karla sem vísað er til vegna testósteróns á mörkum. J Sex Med. 2015;12:1753–1760.

7. Barney LJ, Griffiths KM, Jorm AF, Christensen H. Stigma um þunglyndi og áhrif þess á fyrirætlanir um hjálparleit. Aust NZJ geðdeild. 2006;40(1):51–54.

Michael S. Irwig, læknir

Innkirtladeild, Beth Israel Deaconess Medical Center og Harvard Medical School, 330 Brookline Ave, Boston, MA, Bandaríkjunum.