Sjálfvirkar breytingar á hjarta- og æðakerfi í langvinnum nýrnasjúkdómum: Áhrif skilunar, nýrnaígræðslu og nýrnataugunar
Feb 28, 2022
Kynning
Sjálfstýring á blóðrásinni verður fyrir miklum breytingum í langvarandinýrnasjúkdómur,með mikilvægum áhrifum á parasympatíska og sympatíska stjórnun hjartans og útlæga blóðrásina [1•, 2•]. Þessar breytingar geta haft mikilvægar skaðlegar klínískar afleiðingar hjá sjúklingum með langvinnannýrnasjúkdómur, sem leiðir til bæði bráðra blóðþrýstingsfalla í skilun og þróun og versnun fylgikvilla í hjarta- og æðakerfi, svo sem háþrýstings hjartasjúkdóma, kransæðasjúkdóma, hjartabilunar og meiriháttar hjartsláttartruflana, sem leiðir til aukinnar hættu á banvænum og ekki banvænum hjarta- og æðasjúkdómum. atburðir [1•, 2•]. Hvort og að hve miklu leyti þessar sjálfvirku breytingar eru óafturkræfar eða geta haft jákvæð áhrif á blóðskilun ognýrnaígræðslaer umdeilt. Við byrjum þessa umfjöllun á því að lýsa breytingum á sympatískri og parasympatískri hjarta- og æðastjórnun sem eiga sér stað í viðurvist langvarandinýrnasjúkdómurog ræða niðurstöður þeirra rannsókna sem hópurinn okkar og aðrir hafa gert á þessu máli. Við lýsum síðan þeim aðferðum sem bera ábyrgð á þessum breytingum, með áherslu sérstaklega á skerta viðbragðsstillingu vagals og adrenvirkrar hjarta- og æðadrifs. Þessu er fylgt eftir með ítarlegu mati á umdeilt mál, hvernig ósjálfráða truflun er afturkræf með blóðskilun, með sérstakri áherslu á gögnin sem hópurinn okkar safnar. Breytingarnar á sjálfvirkri hjarta- og æðastjórnun sem beitt er afnýrnaígræðslaverður þá rætt. Að lokum verður lögð áhersla á sjálfstæð áhrifnýruafneitun þegar það er notað við meðferð á langvinnumnýrnasjúkdómur-tengdur ónæmur háþrýstingur.
Leitarorð:Samkennd taugakerfi. Baroreflex . Hjarta- og lungnaviðbragð. Nýrnabilun . Blóðskilun. Nýrnaígræðsla. Nýrnatæring.nýrnasjúkdómur
CISTANCHE mun bæta nýrna-/nýrnasjúkdóm
Sjálfvirkar breytingar á hjarta- og æðakerfi í langvinnum nýrnasjúkdómum
Fyrsta sönnun þess að langvarandinýrnasjúkdómureinkennist af ósjálfráða truflun á hjarta- og æðakerfi sem nær 50 ár aftur í tímann, þegar Goldberger og félagar og Soriano og félagi [3, 4] greindu frá því að hjartsláttartíðni viðbrögð við Valsalva hreyfingu, lífeðlisfræðilega einkenndist af aukningu (álagsfasa) fylgt af lækkun (losun) fasa), gangast undir djúpstæðar breytingar hjá þvagræsi sjúklingum. Sérstaklega virtust hjartsláttarlækkandi svörun vera í hættu snemma á klínísku ferlinunýrnasjúkdómur.Þessar niðurstöður, sem hafa verið staðfestar og stækkaðar á næstu árum af öðrum rannsakendum [5, 6], voru raktar til skerðingar á parasympatískri stjórnun á starfsemi sinushnúta [1•, 7, 8]. Breytingarnar voru taldar vera ábyrgar fyrir vanhæfni hjartaútfalls til að aukast til að bregðast við minnkun á útlægum æðum viðnám, sem leiðir til tíðrar tilviks lágþrýstings innan eða eftir skilun [9].
Ásamt parasympatísku breytingunum sem bent er á hér að ofan, langvarandinýrnasjúkdómureinkennist einnig af djúpstæðum frávikum í sympatískri hjarta- og æðastjórnun. Þessum var upphaflega lýst út frá mælingu á plasmaþéttni noradrenalíns í bláæðum [10-12]. Þessi nálgun hefur þá takmörkun að ekki er hægt að ákvarða hvort og að hve miklu leyti aukið magn adrenvirka taugaboðefnisins í blóðrás endurspeglar raunverulega aukningu á útflæði hjarta- og æðakerfis. Aukið magn noradrenalíns í plasma getur ekki aðeins verið háð aukinni seytingu frá adrenvirkum taugastöðvum heldur einnig minni vefjaúthreinsun og/eða skertri endurupptöku taugafrumna [13•]. Þrátt fyrir þessar takmarkanir, mat á samúðarstarfsemi í langvarandinýrnasjúkdómurhefur í mörg ár byggst á mælingu á noradrenalíni í blóðvökva í blóði, sem hefur verið sýnt fram á að stöðugt aukist, sérstaklega á lengra komnum stigi langvinnranýrnasjúkdómur.
Undanfarin 30 ár hefur mat á adrenvirkum hjarta- og æðadrifum manna fengið endurnýjaðan áhuga frá rannsakendum og læknum vegna þess að ný greiningartækni er til staðar sem getur sigrast á takmörkunum noradrenalínprófsins í plasma. Þetta felur í sér geislamerkta noradrenalínútfallstækni, kraftlitrófsgreiningu á hjartsláttarmerkinu, taugamyndgreiningu og beina örtaugaupptöku á efferent postganglionic sympathetic tauga umferð í útlægum (brachial eða peroneal) taugum [13•]. Noradrenalínspillatæknin, sem byggir á notkun geislamerkts efnis, er að mestu notuð við aðrar klínískar aðstæður sem einkennast af sympatískri ofvirkni, svo sem hjartabilun, háþrýstingi, offitu og efnaskiptaheilkenni, til að skilgreina mynstur svæðisbundins adrenvirkrar drifs ínýru,kransæða- og heilakerfi. Notkun þess hjá sjúklingum með langvarandinýrnasjúkdómurer bæði hugsanlega hættulegt vegna möguleika á uppsöfnun geislavirkra snefilefna og mjög takmarkað gildi til að skilja svæðisbundna sympatíska virkni vegna þess að allur líkaminn úthreinsun geislamerkts noradrenalíns er háð varðveislu.nýrnastarfsemi[13•]. Önnur nálgun við rannsókn á sjálfvirkri starfsemi er kraftlitrófsgreining á breytileika hjartsláttartíðni [13•]. Þessi nálgun hefur aðdráttarafl vegna þess að hún er ekki ífarandi og tiltölulega auðveld og ódýr í framkvæmd. Það hefur einnig verulegar takmarkanir, sérstaklega sem magnbundinn og sértækur vísbending um sympatíska hjartastarfsemi, öfugt við parasympatíska virkni, og innsýn þess nær ekki lengra en samúðarstjórn á hjartslætti [13•]. Þrátt fyrir þessar takmarkanir hefur greining á breytileika hjartsláttartíðni hjá þvaglægum sjúklingum staðfest að parasympatísk stjórnun á virkni sinushnúta er skert hjá þvaglægri sjúklingum [14-17].
Aftur á móti veitir bein skráning á efferent postganglonic vöðva sympathetus tauga umferð beinar upplýsingar um hegðun miðhluta sympathetic útflæðis í langvarandinýrnasjúkdómur[13•]. Þessi gögn voru nýlega skoðuð af hópnum okkar í safngreiningu á 29 rannsóknum með samtals meira en 600 þvagræsi sjúklingum sem tóku þátt [18••]. Greining okkar leiddi í ljós fimm helstu niðurstöður. Í fyrsta lagi svipað og háþrýstingur, hjartabilun og offita, langvarandinýrnasjúkdómureinkennist af virkjun sympatíska taugakerfisins sem felur í sér hjartað og útlæga blóðrásina [13•, 19–23]. Í öðru lagi kemur aukning á samúðartaugaumferð fram hjá bæði vægum til miðlungsmiklum og alvarlegum langvinnumnýrnasjúkdómur,sem gefur til kynna að sympatísk virkjun hefst snemma á klínísku ferlinýrnasjúkdómurog eykst með alvarleikanýruskerðing [20, 23]. Í þriðja lagi, eins og lýst hefur verið í háþrýstingi og hjartabilun, þá kemur ofvirkni adrenvirka fram í fyrri stigum langvinnrarnýrnasjúkdómurgetur gegnt jöfnunarhlutverki sem varðveitir fullnægjandi vefjaflæði, en getur með tímanum valdið skaðlegum áhrifum sem leiða til þróunar og versnunar líffæraskemmda, svo sem stækkun vinstri slegils og bilun á þanbili, minnkunar á slagæðum og skertri starfsemi æðaþels og æðaþenslu. 1•, 2•, 13•, 24–26]. Í fjórða lagi eykst umfang adrenvirka ofvirkninnar smám saman eftir því sem gaukulsíunarhraði lækkar í mismunandi klínískum stigum sjúkdómsins (mynd 1). Þetta er hægt að greina í langvarandinýrnasjúkdómuraf ýmsum orsökum, svo sem nýrnakölkun, langvinnri glomerulonephritis og millivefsnýrnabólgu [19-23, 27]. Að lokum kemur sympatíska yfirdrifið ekki fram við blóðrás húðarinnar, væntanlega vegna adrenvirka drifsins í æðabeði húðarinnar [2•].
Önnur aðferð til að meta samúðarvirkni er taugamyndgreiningartæknin, sem notar mjög lítið magn af geislamerktu sympatíska amíni (123metaiodobenzoguanidín) til að mynda sympatíska ítaugun tiltekins líffæris, sérstaklega hjartasins [13•]. Hjá þvagfærasjúklingum er hröð skolun á geislamerktu efninu frá hjartanu, væntanlega vegna skertrar geymslu í blöðrum eða vegna aukinnar losunar á innrænu noradrenalíni frá adrenvirkum hjartataugum [28, 29]. Auðveldasta leiðin til að meta hjarta- og æðastarfsemi með samúð er með því að meta hjartsláttartíðni í hvíld. Þetta er byggt á sönnunargögnum um að hækkuð hjartsláttartíðni (1) sé háð auknu adrenvirku drifi til hjartans og, í minna mæli, á minni parasympatískum tóni [1•], (2) eru algengar við aðstæður sem einkennast af sympatískri virkjun, eins og hjartabilun, háþrýstingur og offita [30] og (3) eru beint og marktækt tengd viðurkenndum adrenvirkum merkjum, svo sem noradrenalíni í plasma og vöðvasamhjálp taugaumferð, í ýmsum gerðum efnaskipta- og hjarta- og æðasjúkdóma, sem og langvinnumnýrnasjúkdómur[31]. Hins vegar bendir nýleg rannsókn hópsins okkar til þess að í langvarandinýrnasjúkdómur,hjartsláttartíðni endurspeglar ekki umfang starfsemisskerðingar, byggt á mælingum á áætluðum gaukulsíunarhraða [32]. Þetta frávik er frá því sem sést með því að mæla beint vöðvasamúðartaugaumferð með klínískri örtaugamynd hjá sjúklingum með langvinnanýrnasjúkdómur. Þetta bendir til þess að næmni hjartsláttartíðni sem samúðarmerki sé lægri hjá langvinnumnýrnasjúkdómuren í hjartabilun, offitu eða háþrýstingi.
CISTANCHE MUN BÆTA NÝRA/NÝRAVERK
Breytingar á Reflex hjarta- og æðastjórnunÞað eru óyggjandi sannanir fyrir því að skert stjórnun legganga á hjartslætti og aukinn samúðardrif sem sést hjá langvinnumnýrnasjúkdómurhafa viðbragðsuppruna. Vísbendingar fyrir skertri stjórn á hjartslætti í leggöngum ná aftur til þeirrar athugunar að hægsláttarsvörun við örvun baróviðtaka í slagæðum með inndælingu fenýlefríns í bláæð minnkaði marktækt hjá sjúklingum í langvarandi blóðskilun samanborið við heilbrigða viðmiðunarhópa sem samsvara aldri [7]. Þessi niðurstaða var síðar staðfest með því að nota aðrar aðferðir til að meta samúðarvirkni, eins og bolus inndælingu angíótensíns í bláæð eða innöndun amýlnítrats, eða meta sjálfkrafa baroreflex næmi með kraftlitrófsgreiningu á hjartsláttarmerkinu með hröðu Fourier umbreytingaraðferðinni [8, 14–17].
Hópurinn okkar rannsakaði ósjálfráða viðbragðsstjórnun á hjarta- og æðakerfi hjá 25 ungum (aldur: 31,2±2,6 ára, meðaltal ± SEM) sjúklingum með þvagræsi sem haldið var í blóðskilun þrisvar í viku yfir að meðaltali 4 ára eftirfylgni (34). Við metum baróviðtaka- og hjarta- og lungnaviðtakastýringu á blóðrásinni fyrir og eftir blóðskilun hjá öllum sjúklingum og í völdum hópi sjúklinga, eftirnýrnaígræðsla[1•, 33, 34]. Rannsóknin var samþykkt af siðanefndum viðkomandi stofnana. Stýring á hjartslætti var metin með hálshólfstækni [33], sem leyfði sértækri örvun á hálshálsviðtökum með því að auka smám saman hálsþrýsting í hálshólfinu með því að beita neikvæðum þrýstingi í hálshólfinu. Viðbragðslækkun hjartsláttartíðni var mæld á 2–3 hjartalotum strax á eftir baróviðtakaörvuninni með því að greina EKG rakninguna. Baroreflex næmi var gefið upp sem halli línulegrar aðhvarfs milli lengdar RR bils á EKG og undirþrýstings sem beitt er um hálsinn. Eins og sést á mynd 2 var næmni baroreflex marktækt minnkað hjá sjúklingum með þvagefni (svartar súlur) samanborið við hóp af 10 heilbrigðum aldurssamhæfðum samanburðarhópum (hvítar súlur), sem staðfestir skerðingu á stjórn á hjartslætti baróviðtaka í hálsslagi.
Við metum einnig stjórnun hjarta- og lungnaviðtaka á æðaþol í framhandlegg, plasmaþéttni noradrenalíns í bláæðum og renínvirkni í plasma hjá þessum sjúklingum. Við notuðum klassíska undirþrýstingstækni í neðri hluta líkamans, sem, með því að draga úr bláæðaafkomu til hjartans, slekkur á rúmmálsnæmum viðtökum í hjartahólfunum og lungnaæðabekknum [34]. Eins og sýnt er á mynd 3 (hvítar súlur) olli þessi hreyfing áberandi aukningu á sympatískum æðasamdráttartóni í æðabekk beinagrindarvöðva, með marktækri aukningu á æðaþoli framhandleggs og þéttni noradrenalíns í bláæðum og renínvirkni hjá eðlilegum viðmiðunarþegum. Öll þessi viðbragðssvörun var verulega veikt hjá sjúklingum með langvinnanýrnasjúkdómur, sérstaklega hjá þeim sem eru með lokastigssjúkdóm (svartar stangir) [33]. Nýrri niðurstöður okkar benda einnig til þess að ásamt slagæðum baroreflex og hjarta- og lungnaviðbragðsbreytingum, langvarandinýrnasjúkdómureinkennist einnig af áberandi tonic efnaviðtakavirkjun, sem getur aukið stuðlað að aukinni samúðardrif sem sést hjá þessum sjúklingum [35].
Sjálfvirk áhrif og viðbragðsáhrif blóðskilunarMargar rannsóknir hafa kannað áhrif langtíma blóðskilunar á ósjálfráða stjórn á hjarta- og æðakerfi [1•, 5, 19, 33, 36, 37]. Þó að niðurstöðurnar hafi almennt ekki sýnt fram á verulegan bata á þvagsýrutengdri ósjálfráða truflun, hefur verið greint frá nokkrum undantekningum. Eins og getið er hér að ofan, metum við háls- og hjarta- og lungnaviðbragðssvörun hjá þvaglægum sjúklingum fyrir og eftir bráða blóðskilun [33]. Við komumst að því að eftir eina blóðskilunarlotu var stjórn á hjartsláttartíðni hálskirtilsviðtaka verulega aukin og æða- og húmorssvörun við óvirkjun hjarta- og lungnaviðtaka var verulega bætt (mynd 3). Meðal þeirra þátta sem lagt er til að skýra mismunandi niðurstöður sem greint er frá í hinum ýmsu birtu rannsóknum, er sá fremsti lengd þvagræsiástandsins, sem er
tengt taugakvilla sem er venjulega óafturkræfur og svarar ekki lækningalegum inngripum eins og blóðskilun. Að auki getur sú tegund skilunaraðferðar sem notuð er haft áhrif á ósjálfráða svörun. Þetta gæti átt við um blóðskilun á nóttunni, sem hefur verið tilkynnt að lækki plasmaþéttni noradrenalíns, eykur æðaþelsháða æðavíkkun, bætir baroreflex næmi og staðlar blóðþrýsting hjá háþrýstingssjúklingum á lokastigi.nýrnasjúkdómur[38, 39]. Þetta getur líka átt við um blóðsíun eða ofsíun, en ekki fyrir kviðskilun, sem ekki hefur verið greint frá að breyti ósjálfráða truflun sem greinist hjá þvagsjúklingum [1•, 36, 40]. Sýnt hefur verið fram á að notkun tíðra (daglegrar) skammtíma blóðskilunarlota án þess að auka heildarskilunartíma dregur verulega úr samúðartaugaumferð og skapar þar með gildan meðferðarúrræði við venjulega þrisvar í viku [41].
Sjálfvirk og viðbragðsáhrif nýrnaígræðsluSönnunargögnin sem greint er frá hér að ofan skýra ekki afgerandi álitaefni, hvort og að hve miklu leyti óeðlileg óeðlileg og viðbragðsfrávik sem eiga sér stað í langvarandinýrnasjúkdómurhafa virkni frekar en burðarvirks eðlis og hvort hægt sé að snúa þeim við með meðferð. Þessi spurning fékk skýrt svar frá niðurstöðum rannsóknanna sem mátu möguleg áhrif afnýrnaígræðslaum ósjálfráða og viðbragðsvirkni. Þessar rannsóknir sýndu að parasympatísk stjórn hjartans batnar greinilega eftirnýruígræðslu. Þetta var skjalfest fyrir mörgum árum með því að meta hjartsláttarsvörun við Valsalva hreyfingu og útöndun/innblásturshlutfalli og nýlega með kraftlitrófsgreiningu á hjartsláttarmerkinu [1•, 5, 6, 15, 42]. Baroreflex stjórn á hjartslætti, eins og hún var metin með hálshólfatækninni, var einnig verulega bætt hjá þeim 9 þvagæðasjúklingum sem við skoðuðum 3 mánuðum eftirnýrnaígræðsla(Mynd 2) [33]. Svipuð styrking hefur fundist af öðrum rannsakendum sem notuðu æðavirka lyfjainnrennslistækni [1•]. Líkt og slagæðabaroreflex, batnar hjarta- og lungnaviðbragðið verulega eftirnýrnaígræðsla. Við komumst að því að aukning á æðaviðnámi framhandleggs, noradrenalíns í bláæðum og renínvirkni í blóðvökva af völdum óvirkjunar hjarta- og lungnaviðtaka af völdum vægrar undirþrýstings í neðri hluta líkamans var marktækt aukin eftirnýrnaígræðsla, viðbragðssvörunin verður nánast óaðgreinanleg frá þeim sem sjást hjá heiðríkum einstaklingum [33].
Með því að nota noradrenalín í blóðvökva sem merki um adrenvirkan drif, fundum við og aðrir marktæka lækkun eftirnýrnaígræðsla[1•, 2•, 33]. Þetta var einnig raunin þegar 123metaiodobenzoguanidine myndgreining var notuð [42]. Hins vegar studdu aðrar aðferðir til að meta samúðarvirkni ekki taugaadrenvirka óvirkjun sem sést í kjölfariðnýrnaígræðslameð þessum aðferðum. Þetta átti sérstaklega við um niðurstöður rannsókna sem byggðar voru á klínískri örtaugamyndatöku, þar sem ekki tókst að sýna fram á marktæk sympatóhemjandi áhrif ánýrnaígræðsla[20]. Þessi uppgötvun er líklega tengd sympathóörvun sem cyclosporin, takrólímus eða önnur ónæmisbælandi lyf sem gefin eru til að forðastnýruhöfnun ígræðslu [43, 44]. Varðveisla sjúkra innfæddra nýrna er önnur orsök sympathoexcitation, og skurðaðgerð fjarlægingar innfæddra nýrna ásamtnýrnaígræðslagetur leyft næstum fullkominni eðlilegri starfsemi hjarta- og æðakerfisins [20]. Þessi niðurstaða bendir til þess að merki sem koma frá innfæddum nýrum sem virkja miðtaugakerfið geti dulið hin raunverulegu sympatóhamlandi áhrifnýrnaígræðslahjá þvagfærasjúklingum [45].
CISTANCHE mun bæta nýrna-/nýrnabilun
Áhrif nýrnataugunar á nýrnabilunartengdar sjálfvirkar breytingarNýlegar klínískar rannsóknir hafa sýnt að tvíhliða brottnám ánýrutaugar geta leitt til viðvarandi ávinnings fyrirnýrnastarfsemihjá sjúklingum með langvinnanýrnasjúkdómur[46•, 47]. Áberandi minnkun á samúðartaugaumferð í vöðvum og losun noradrenalíns úr öllum líkamanum hefur einnig sést í þessu umhverfi [22]. Engar upplýsingar liggja fyrir um áhrif afnýruafrennun á parasympathetic hjarta- og æðastjórnun, þó sú athugun að engar skýrar hjartsláttarbreytingar hafi komið fram eftirnýruafneitun [22, 46•, 47, 48] talar gegn meiriháttar áhrifum aðgerðarinnar á leggöngustjórnun hjartans. Að sama skapi hefur ekki verið greint frá neinum athugunum á áhrifumnýrutaugarnar á viðbragðsstjórnun á hjarta- og æðakerfi hjá sjúklingum með langvinnannýrnasjúkdómur,þó að greint hafi verið frá framförum í baroreflex stjórn á sympatíska tauga umferð hjá sjúklingum með raunverulegan ónæman háþrýsting og varðveittnýrnastarfsemi [49].
Ályktanir
Þessi endurskoðun vekur upp spurningu sem ætti að vera háþróaður, nefnilega hvers vegna við ættum að meta og skilgreina sjálfstætt hjarta- og æðakerfi hjá sjúklingum með langvinnanýrnasjúkdómur.Svarið er byggt á vísbendingum um að ósjálfráða starfsemi hafi sjálfstæða forspármikilvægi hjá þessum sjúklingum. Þetta hefur verið sýnt fram á fyrir noradrenalín í blóðvökva í blóði, þar sem hækkuð blóðrásarmagn þessa adrenvirka taugaboðefnis (og þar með líklegt meira magn sympatískrar virkjunar) hefur verið tengt lægri lifunartíðni, jafnvel eftir að gögn voru leiðrétt fyrir truflanir [50]. Þetta hefur einnig verið sýnt fram á frávik í 24-h hjartsláttartíðni litrófsgreiningu, þar sem meiri breytileiki hjartsláttar tengist aukinni hættu á að fá lífshættulegar hjartsláttartruflanir og skyndidauða hjá þvagfærasjúklingum [51, 52 ]. Þannig, mat á sjálfstætt hjarta- og æðakerfi sjúklinga með langvinnanýrnasjúkdómurveitir gagnlegar upplýsingar til að meta einstaka áhættu þeirra á hjarta- og æðasjúkdómum og þannig til að skilgreina viðeigandi meðferðarúrræði.