Arsen-eitrun með nýrnabilun sem stjórnað er með blóðskilun einni saman: Tilviksskýrsla

Fyrir frekari upplýsingar. sambandtina.xiang@wecistanche.com

SAMANTEKT

Arsen hefur víðtæka notkun í landbúnaði, í óhefðbundnum lækningum og við meðhöndlun á ákveðnum illkynja sjúkdómum, þess vegna er mikilvægt að greina og meðhöndla arsen eiturverkanir í tíma hjá grunuðum sjúklingi. Venjulega er talið að blóðskilun gegni aðeins stuðningshlutverki við að stjórna eiturverkunum á arsen en hún getur verið lífsnauðsynleg þegar klómyndun er ekki möguleg eða tiltæk. Miðaldra kona með sögu um óháð skilunlangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD) var fluttur í neyðartilvikum með breyttri skynjun. Þegar hún var kynnt var hún blóðaflfræðilega stöðug með fölleika og flögnunarskemmdum á lófum, ofþornunarskemmdum á iljum og oflitaða macules á bolnum. Rannsóknir leiddi í ljós blóðfrumnafæð og truflunnýrnastarfsemiprófum. Í ljósi húðskemmda var eiturefnafræðileg greining send sem leiddi í ljós mikið magn af arseni (594 og 2.553 mcg/L í blóði og þvagi í sömu röð). Þannig var greining á efnaskiptaheilakvilla þar sem undirliggjandi orsök var þvageitrun eða/og arsenik eitrun. Íhugarnýrnabilun, henni var stjórnað með blóðskilun þrisvar í viku. Kelmyndun var ekki möguleg vegna þess að lyf voru ekki tiltæk við lokun vegna kórónaveirunnar (COVID-19) heimsfaraldurs. Eftir skilun varð marktækur bati á skynjun, húðskemmdum og blóðfrumnafæð sem sýnir gagnsemi blóðskilunar í slíkum tilvikum. Þannig er blóðskilun áhrifarík og ef til vill vannýtt aðferð við meðhöndlun á arsenik eitrun með skertanýrnastarfsemi.

Leitarorð: Arsen, arsen eitrun, meðferð, blóðskilun, langvarandi nýrnasjúkdómur (CKD)

Smelltu hér til að læra um kosti cistanche tubulosa þykkni

Til ritstjóra,

Arsen er mikilvægur þáttur í lækninga-, landbúnaðar- og iðnaðarnotkun. Að minnsta kosti 140 milljónir manna í 50 löndum verða fyrir háu magni arsens í drykkjarvatni, þar á meðal Indlandi, Bangladess, Argentínu, Chile, Mexíkó og Bandaríkjunum ()). Með aukinni notkun arsens í óhefðbundnum lækningum og við meðferð á mergmisþroskaheilkenni, bráðu mergfrumuhvítblæði, mergæxli og öðrum illkynja sjúkdómum, er mikilvægt að þekkja og meðhöndla eiturverkanir á arsen hjá grunuðum sjúklingum(2). Notkun klóbindandi efna hjá ölvuðum sjúklingum með nýrnabilun getur verið skaðleg vegna skorts á brotthvarfi úr þvagi. Hlutverk og virkni blóðskilunar sem sjálfstæðrar meðferðar við meðhöndlun arsenseitrunar hjá sjúklingum með nýrnabilun er ekki mikið þekkt.

31-ára gömul kona frá Mið-Indlandi með sögu um langvinnan nýrnasjúkdóm sem ekki er háður skilun (CKD) undanfarna fjóra mánuði var flutt á neyðarmóttöku með kvartanir um syfju og óviðkomandi tal síðustu sex klukkustundir . Við kynningu var hún með púlshraða 136/mín, blóðþrýsting 150/100 mm Hg, öndunarhraða 24/mínútu og GCS E4V2M1. Það var fölleiki ásamt flögnandi húðskemmdum yfir báðum lófum, dreifðar vörtukenndar ofurhúðarskemmdir á iljum, flekkótt dreifð oflitun á enni og ytri svæði og margar aðskildar oflitaða macules yfir brjósti og kvið (myndir 1A og 1B).

Sjúklingurinn var þræddur í neyðartilvikum til varnar öndunarvegi. Fyrstu rannsóknir leiddu í ljós blóðfrumnafæð (hemóglóbín 4,7 g/dl, heildarfjöldi hvítkorna 2,000/mm³, blóðflagnafjöldi, 60,000/mm³）, eðlileg blóðsalta og truflað nýrnastarfsemi (þvagefni í blóði, 314 mg/dL og kreatínín í sermi, 11,3 mg/dL). Ómskoðun á vettvangi leiddi í ljós tvíhliða rýrnun nýra með aukinni bergmálsáferð og tap á aðgreiningu á heilaberki, í samræmi við langvarandi nýrnabilun. Aðrar rannsóknir eins og tölvusneiðmynd án kontrasts (NCCT) skoðun á höfði og heila- og mænuvökva (CSF) voru innan eðlilegra marka. Brýn blóðskilun var gerð með tilliti til þvagæðaheilakvilla. Miðað við húðskemmdir var send eiturefnafræðileg greining á blóð- og þvagsýnum fyrir þungmálma sem leiddi í ljós arsen í blóði upp á 594 mcg/L [venjulegt<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Ítarlegt mat var gert til að finna uppsprettu arsenseitrunar: blóð-, þvag- og hársýni fjölskyldumeðlima voru prófuð, grunnvatnssýni að heiman var greint og leitað var ítarlegrar sögu en engin umhverfis-/vinnuuppspretta váhrifa af arseni. vera auðkenndur. Til að stjórna arsen-eitrun voru klóbindandi efni tekin til greina. Dimercaptosuccinic sýra (DMSA) var tiltölulega frábending vegna óhagstæðs fjarlægingar utan líkama með blóðskilun á meðan British Anti-Lewisite (BAL) átti hættu á endurdreifingu til miðtaugakerfisins og versnaði þannig taugasjúkdóma. Lokun vegna kórónuveirunnar (COVID-19) heimsfaraldurs skapaði skipulagsvandamál við öflun dímerkaptóprópansúlfónsýru (DMPS). Þar af leiðandi var reglubundin blóðskilun hafin þrisvar í viku með 4-klukkutíma í miðflæðis blóðskilun (með ELISIO skilunarhimnu á Fresenius 4008S skilunarvél). Arsenmagn sjúklingsins lækkaði smám saman (tafla l og mynd 2) á meðan skynjun hennar, blóðfrumnafæð og húðskemmdir batnaði. Hún var

stækkað og útskrifað í blóðskilun þrisvar í viku. Við eftirfylgni eftir 3 mánuði höfðu húðskemmdir hennar og almennt ástand batnað verulega (myndir 1C og 1D).

Arsen er málmefni sem binst súlfhýdrýlhópum og truflar fjölmörg ensímkerfi sem fela í sér frumuöndun, DNA nýmyndun og viðgerðir. Við bráða eitrun koma fram kvilla í meltingarvegi (eins og uppköst, kviðverkir og niðurgangur), nýrnaskaðar, bráð heilakvilli og hvítlaukslykt í andardrætti. Við langvarandi eitrun eru útlægar taugafræðilegar og húðsjúkdómar áberandi. Langvarandi útsetning fyrir arseni tengist einnig þróun og framgangi langvinns nýrnasjúkdóms og ýmissa illkynja sjúkdóma, þar á meðal húð, lungu, nýru, þvagblöðru og blöðruhálskirtli (3-6).

Einkennandi húðsjúkdómafræðileg einkenni eins og sortu og háþrýstingur geta gefið verulegar greiningarvísbendingar í átt að arsenik eitrun. Arsen-hyggja kemur aðallega fram í lófum og iljum og er næmasta merkið til að greina arsenicosis á fyrstu stigum(7). Í þessu tilviki studdi hátt magn arseniks, breytt skynjun og bráð nýrnabilun bráða eitrun en tilvist húðsjúkdóma. einkenni bentu til langvarandi útsetningar. Ekki var hægt að bera kennsl á umhverfis- eða atvinnuuppsprettu váhrifa fyrir arsen eftir ítarlega sögu og greiningu á ýmsum sýnum (þar á meðal grunnvatni og fjölskyldumeðlimum) vegna arsenseitrunar, sem bendir líklega til þess að það hafi verið manndráp í eðli sínu.

Við bráða eitrun eru afmengun og stuðningsmeðferð uppistaðan í meðferð ásamt klómyndun og blóðskilun þegar tilefni er til. Tiltæk klóbindandi efni eru BAL(dimercaprol) og DMPS (bæði gefin utan meltingarvegar) og DMSA (gefin til inntöku). BAL er áfram valið upphafsefni hjá sjúklingum með skerta meðvitund eða skerta hreyfigetu í meltingarvegi þar sem hægt er að gefa það í vöðva. Þegar um skert nýrnaútskilnað hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm er að ræða getur notkun klólyfja verið skaðleg þar sem arsenið sem losnar við klómyndun getur leitt til afbrigðilegrar útfellingar líffæra, sérstaklega í miðtaugakerfinu. Við nýrnabilun virðist DMPS vera valin meðferð vegna hagstæðra eiginleika þess sem gerir arsenúthreinsun kleift við blóðhreinsun utan líkama (8). Blóðskilun er einnig áhrifaríkt tæki við meðhöndlun arsenseitrunar þar sem hún leiðir til talsverðrar lækkunar á arseni í blóði(9,10). Ein rannsóknanna hefur einnig sýnt fram á árangursríkt hlutverk blóðvökvaskipta í meðhöndlun á arsen eitrun (11).

Í flestum birtum rannsóknum hefur arsenik eitrun verið stjórnað með klómyndun ásamt blóðskilun hjá sjúklingum með nýrnabilun(8). Þetta er fyrsta tilviksskýrslan sem sýnir marktækan klínískan ávinning með blóðskilun eingöngu hjá sjúklingum meðnýrnaskaðaog arsenikvímu. Framfarir í skynjun, viðsnúningur á húðskemmdum og blóðfrumnafæð sýnir að hægt er að nota blóðskilun meira en bara björgunarmeðferð, sérstaklega hjá sjúklingum með nýrnabilun. Þróun gildi arsensstyrks í útrennsli skilunarvökva, blóðs og þvags bendir til þess að blóðskilun geti verið árangursrík sem sjálfstæð aðferð við að meðhöndla arsen eitrun þegar notkun klólyfja er ekki möguleg. Það styður einnig að íhuga megi blóðskilun fyrirfram í bráðameðferð sjúklinga með arsenik eitrun þar til klóbindandi lyfjum er komið fyrir.

Heimildir

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenmengun: A Global Synthesis. Wiley-Blackwell, Bretlandi, 2009.

2. Ernst E. Eitraðir þungmálmar og ótilgreind lyf í asískum náttúrulyfjum. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsenikmiðlaðar eiturverkanir á nýru. Ren Fail. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Tíðni innvortis krabbameina og inntöku ólífræns arseniks: sjö ára eftirfylgnirannsókn í Taívan. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Áhrif heildarmagns arsens í þvagi og áætlaðs gaukulsíunarhraða á hættu á nýrnafrumukrabbameini á svæði sem er lítið útsett fyrir arsen. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsen í drykkjarvatni og krabbameini í blöðruhálskirtli í Illinois sýslum: Vistfræðileg rannsókn. Environ Res. 2016; 148:450- 456.