Bráðir nýrnaskaðar og langt genginn nýrnasjúkdómur í COVID-19 heimsfaraldrinum: Málþing frá National Kidney Foundation Symposium

KYNNING

Svipað og alvarlegt bráða öndunarfæraheilkenni (SARS) sem kom fram í fyrri kransæðaveirufaraldri, notar SARS kransæðavírus 2 (SARS-CoV-2) viðtaka angíótensínbreytandi ensím 2 (ACE2) fyrir frumuinngang.1-3 ACE2 er mjög fulltrúa í lungnavef, þess vegna er talið að tiltekin SARS-CoV-2 smiti fyrst og fremst neðri öndunarvegi. Hins vegar er kransæðasjúkdómur 2019 (COVID-19) fjölkerfasjúkdómur og getur haft áhrif á lungu og hjarta, heila, lifur og nýru. SARS-CoV-2 getur einnig framkallað bólgueyðandi frumulosun, og talið er að „sýtókínstormur“ eða „sýtókínfall“ sem af þessu hlýst gegni stóru hlutverki í líffæraskemmdum.

og langvarandi nýrnasjúkdómur (CKD).

nýrnaskaðann (AKI; 3 prósent -7 prósent ) hjá sjúklingum á sjúkrahúsi með COVID-19.9-12 Hins vegar voru þessir hópar með tiltölulega litla byrði af samhliða veikindum. Nýrri gögn benda til þess að AKI geti komið fram hjá meira en þriðjungi sjúklinga með COVID-19 sýkingu. Til dæmis greindi afturskyggn athugunarhóprannsókn Hirsch o.fl.13 gögn frá 5.449 fullorðnum sjúklingum (miðgildi aldurs, 64 ár) á sjúkrahúsi með COVID-19 sýkingu frá 1. mars 2020 til 5. apríl 2020, í nýrri York heilbrigðiskerfi (13 sjúkrahús). Rannsóknin sýndi að AKI kom fram hjá 36,6 prósentum innlagna sjúklinga og var sérstaklega áberandi hjá sjúklingum sem voru lagðir inn á gjörgæsludeild eða þurftu ífarandi vélrænni loftræstingu.13 AKI virðist einnig tengjast hærri innlögnum og dánartíðni (mynd 1). Miðgildi eðlisþyngdar þvags var hátt (1,020) og flestir sjúklingar (65,6 prósent) höfðu natríumútskilnað í þvagi < 35 mEq/L. Nokkuð hátt hlutfall próteinmigu (2- 3 plús jákvæð hjá 42,1 prósentum) og blóðmigu (2 plús til 3 plús jákvæð í 46,1 prósentum) komu einnig framd. Cistanche hefur það hlutverk að vernda nýrun og stjórna nýrnastarfsemi.

Mynd: Faw Cistanche

OVID-19 er í gangi. Hugsanlegir áhættuþættir fyrir AKI hjá sjúklingum með COVID-19 sýkingu geta verið há-/blóðmagnshækkun, nýrnatoxín, aukasýkingar (þ.e. blóðsýkingar), ofstorknun, bein SARS-CoV-2 meinvirkni og áhrif frumustormur. Helstu orsakir AKI í COVID-19 eru bráður pípluskaða (bráð pípludrep), hrynjandi gauklakvilli, rákvöðvalýsa, segamyndun í öræfasjúkdómi, hnakkaónæmishimnubólgu og nýrnadrep.14-17 Algengasta meinafræðin virðist vera bráður pípulaga skaði, en algengasta gauklasjúkdómurinn sem hefur fundist er hrynjandi gauklakvilli. Fyrstu rannsóknir bentu til beinna SARS-CoV- 2 veirusýkingar í nýrum.18,19 Hins vegar benda aðrar vísbendingar til skorts á beinni nýrnainnrás vegna hugsanlegrar skorts á sérhæfni fyrir suma ónæmisvefjaefnafræðilega litun og möguleika á að frumuhlutar eins og clathrin-húðaðar blöðrur eða fjölblöðrulaga líkamar gætu hafa birst sem veiruagnir í þessum upphafleguís. Cistanche inniheldur bensýlglýkósíð, sem gegna mikilvægu hlutverki við að koma í veg fyrir og meðhöndla hrunna glomerulonephritis, rákvöðvalýsu, segamyndun í öræfasjúkdómi, ofnæmisglomerulonephritis og nýrnadrep.

Mynd: Cistanche getur aukið nýrnastarfsemi þína

Tilvist undirliggjandi langvinnrar nýrnasjúkdóms hefur verið tengd verri COVID-19 sýkingu, þó að korngögn um mismunandi stig nýrnasjúkdóms séu takmörkuð. Tvær rannsóknir hafa leitt í ljós að 13 prósent og 21 prósent sjúklinga sem voru lagðir inn á sjúkrahús vegna alvarlegs COVID-19 veikinda voru einnig með undirliggjandi langvinnan nýrnasjúkdóm við innlögn, í sömu röð. Greining á nýrnasjúkdómi við innlögn virðist tengjast aukinni hættu á alvarlegri COVID-19 sýkingu. Rannsókn frá sjúkrahúskerfi í New York City leiddi í ljós að sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm og COVID-19 sýkingu voru í meiri hættu á dánartíðni.25 Í rannsókninni voru 6,2 prósent af 3.391 sjúklingum með COVID-19 sýkingu með langvinnan nýrnasjúkdóm. .

Sjúklingar með nýrnasjúkdóm á lokastigi (ESKD), sérstaklega þeir sem gangast undir viðhaldsskilun, eru í meiri hættu á að fá SARS-CoV-2 sýkingu.26 Þegar þeir eru sýktir upplifa sjúklingar með ESKD veldishraða aukna hættu á alvarlegri COVID{{4 }} sýkingu.26-29 Nýjustu gögn benda til þess að dánartíðni sé um það bil 20 prósent hjá sjúklingum með ESKD, allt eftir undirliggjandi fylgisjúkdómum þeirra eða landsvæði. Núverandi ráðleggingar stjórnenda fyrir þessa sjúklinga eru svipaðar og fyrir sjúklinga með alvarlega COVID-19 sýkingu og fela einnig í sér minnkun andefnaskiptaefna fyrir ígræðsluþega, sem stöðvar framkvæma almennt þó þær séu byggðar á takmörkuðum gögnum.

RENÍN-ANGÍÓTENSÍN-ALDOSTERONEKERFISHEMLAR OG NSAID

Umræðan heldur áfram um hvort sjúklingar með COVID-19 sýkingu sem fá ACE-hemla eða angíótensínviðtakablokka séu í aukinni hættu á skaðlegum afleiðingum.30-32 Kórónaveiru eins og COVID-19 bindast markfrumum sínum í gegnum ACE2 , sem er tjáð af þekjufrumum í lungum, þörmum, nýrum og æðum. Hins vegar eru engar beinar vísbendingar sem styðja tengsl við þessi lyf sérstaklega, og að hætta meðferð með þessum lyfjum hjá sumum sjúklingum getur aukið samhliða hjarta- og æðasjúkdóma eða nýrnasjúkdóma.30,34 Á grundvelli núverandi sönnunargagna ætti meðferð með RAAS hemlum að vera haldið áfram hjá sjúklingum við annars stöðugar aðstæður sem eru í hættu á að fá, eru metnar fyrir eða hafa COVID-19. Hins vegar mun notkun cistanche auka viðnám sjúklinga gegn nýrnasjúkdómum og draga úr alvarleika einkenna.

Mynd: Auktu nýrnastarfsemi þína

Vangaveltur hafa verið uppi um hvort notkun bólgueyðandi gigtarlyfja auki líkurnar á að fá COVID-19 og/eða versni einkenni hjá fólki með COVID-19 sýkingu. Áhyggjur af hugsanlegum neikvæðum áhrifum bólgueyðandi gigtarlyfja vöknuðu í fréttum um einstaklinga með COVID-19 sem fengu bólgueyðandi gigtarlyf snemma í sýkingu og upplifðu alvarlega sjúkdóminn.30,33 Einnig hafa verið vangaveltur um hugsanlegt hlutverk bólgueyðandi gigtarlyfja. bólgueyðandi, í ljósi þess að talið er að frumustormurinn valdi flestum neikvæðum afleiðingum COVID-19. Núverandi gögn sýna engar sterkar sannanir fyrir eða andmæla notkun bólgueyðandi gigtarlyfja með COVID-19 sýkingu. Ráðleggja skal sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm að forðast bólgueyðandi gigtarlyf þar sem þau geta haft neikvæð áhrif á nýrnaskemmtunaðgerð.

STJÓRN AKI Í COVID-19

Nauðsynlegt er að koma í veg fyrir og með virkum hætti stjórna AKI hjá bráðveikum sjúklingum með COVID-19 sýkingu til að draga úr dánartíðni. Stuðnings- og bráðameðferð ætti að fela í sér aðlögun á vökvajafnvægi í samræmi við rúmmálssvörun, blóðaflfræðileg eftirlit hjá sjúklingum með nýrnaáhrif, forðast nýrnaeitrun og meðhöndlun afleiddra sýkinga og blóðsýkingar.36 Hægt er að draga úr volutrauma og barotrauma með notkun lungnaverndar. loftræstingu, sem getur einnig dregið úr hættu á AKI með því að takmarka blóðaflfræðileg áhrif af völdum loftræstingar. Volutrauma vísar til lungnaskaða vegna ofþenslu við vélrænni loftræstingu, en barotrauma vísar til líkamlegrar skemmdar á líkamsvefjum sem stafar af mismun á þrýstingi á gasrými inni í og ​​nærliggjandi vökva.37 Snemma og árásargjarn segavarnarmeðferð og tilraunir til að hamla cýtókínlosunarheilkenni ættu að koma einnig til greina þegar við á.

Árásargjarn útsíun utan líkama getur valdið eða versnað lágþrýsting hjá sjúklingum með COVID-19 sýkingu með áberandi blóðaflfræðilegum óstöðugleika og/eða óþolandi vökvaofhleðslu.39,40 Við þessar aðstæður getur upphafsstuðningur með samfelldri nýrnauppbótarmeðferð (CKRT) veitt meiri samkvæmni. í ofsíun, meira blóðaflfræðilegt þol og færri efnaskipta- og osmótískar sveiflur.39 Sjúklingar með COVID-19 sýkingu þurfa tíðar hreyfingar og framdráttar; Þess vegna eru óhefðbundnar meðferðir, eins og langvarandi króatengill, hægvirk skilun og hæg samfelld ofsíun, hæfileg málamiðlun á milli samfelldra og hléum aðferðum.39 Líta má á langvarandi meðferð með hléum sem valkost við CKRT ef það er ekki til staðar. nægur búnaður til að mæta eftirspurn.41 Kviðskilun hefur einnig verið notuð hjá sjúklingum með COVID-19 og AKI á tímabilum þar sem eftirspurn hefur verið aukin.

Ábendingar fyrir CKRT geta falið í sér oliguria með óþolandi blóðþurrð, blóðkalíumhækkun, alvarlega sýrublóðsýringu og azotemia. Hægt er að íhuga miðlungs- eða háskerpu skilunartæki, eða blóðsogstæki fyrir sérstök tilvik.39,43-45 Einnig er mikilvægt að tryggja að CKRT-vélar og viðbótarbirgðir séu til staðar, starfsfólk gjörgæsludeilda, sérstakar himnur eða sorbent skothylki, sérstaklega á svæði þar sem COVID-19 tíðni er mikil. Alhliða vöktun á CKRT hjá alvarlega veikum sjúklingum með COVID-19 felur í sér stöðu leggsins (eftir pronation), hringrásartíma (þrýstingur), vökvajafnvægi, blóðaflfræði og afgreiddan skífulýsis/síuvökva/rennslishraða. Nálgast to stjórnungetur þróast eftir því sem viðbótarrannsóknir og sannanir verðalaus.

Nýkomnar meðferðir í AKI frá COVID-19

Alvarlega veikir sjúklingar með COVID-19 sýkingu eru í aukinni hættu á truflun á fjöllíffærastarfsemi vegna frumuefnalosunarheilkennis. Aukið magn interleukin 2 (IL-2), IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, örvandi þáttur fyrir granulocyte-colony, interferon- gamma og æxlisdrep þáttur hafa allir verið auðkenndir.38 Óstýrð svörun hýsils við sýkingu getur leitt til fjölkerfa líffærabilunar. Þetta ferli getur verið háð almennri bólgu frá meðfæddu ónæmi og hugsanlega alvarlegri ónæmisbælingu frá aðlögunarónæmi. Gert hefur verið ráð fyrir að meðferðir eins og interferon-gamma hemlar, barksterar, immúnóglóbúlín G í bláæð, æxlisdrepsþáttablokkar og tocilizumab séu gagnlegar við meðhöndlun á frumustormum.38 Aðferðir sem geta hjálpað til við að fjarlægja eða móta frumufrumur eru ma cascade hemofiltration, (mikið rúmmál blóðsíunar). blóðsíun), blóðsíun með mikilli aðsog, blóðfrumnafæð, blóðflæði og himnur með háskerpu/miðlungsskerðingu.43 Markmiðið með þessum inngripum er að breyta hlutfalli cýtókíns og kemókíns frá vefjum til blóðs og/eða minnka toppana. af cýtókínstyrk.

Fjarlæging cýtókína með utanaðkomandi meðferðum hefur verið virkt rannsóknarsvið.43,45,46 Extracorpo raunverulegar meðferðir ættu fræðilega ekki að trufla tilraunameðferð sem byggir á mótefnum sem notuð eru við COVID-19 (td tocilizumab, blóðvökva til bata og immúnóglóbúlíni Gs í bláæð) vegna þess að blóðskilunarsíur og blóðsogshylki fjarlægja ekki mótefni. Stærð þessara mótefna fer yfir stærð sameinda sem hægt er að fjarlægja með utanlíkamsmeðferðum. Rannsóknir benda til þess að ákveðnar síur geti fjarlægt bólgumerki hjá bráðveikum sjúklingum með COVID-19 sýkingu.43,45,46 Hins vegar eru frekari rannsóknir nauðsynlegar til að útskýra niðurstöður sem tengjast þessum meðferðum.

Remdesivir hefur verið samþykkt fyrir alvarleg einkenni hjá sjúklingum á sjúkrahúsi með COVID-19. Notkun endurskila í tengslum við AKI í COVID-19 hefur verið rannsóknarsvið. Sjúklingar með langt genginn nýrnasjúkdóm voru ekki teknir með í rannsóknum á endurfæðingu vegna áhyggjur af hugsanlegum eiturverkunum lyfsins meðal þessara sjúklinga. Þessar áhyggjur tengjast verkun remdesivirs og hugsanlegri uppsöfnun á súlfóbútýleter-beta-sýklódextrín (SBECD) burðarefni þess. Hins vegar hefur endurgjöf takmarkaðan meðferðartíma (5-10 dagar) og tiltölulega lágan styrk SBECD burðarefnis. Þess vegna eru kostir ovega uppáhættuna hjá völdum sjúklingum með COVID-19 sýkingumeð áætluðum gaukulsíunarhraða< 30ml/mín/1,73 m2.

Smelltu hér vissi meira um cistanche

COVID-19 PRÓFAN OG ÁHÆTTUMIÐKUN ÍSKILUNARAÐSTAÐA

Sjúklingar með langt genginn nýrnasjúkdóm, eins og þeir sem eru með ESKD, eru í aukinni hættu á að fá SARS-CoV-2 sýkingu og fylgikvilla COVID-19 vegna margra áhættuþátta, þar á meðal eldri aldurs, samhliða sjúkdóma (td, hjarta- og æðasjúkdómum, háþrýstingi, sykursýki og langvinnum lungnasjúkdómum) og undirliggjandi ónæmisskerðingu. Sjúklingar sem fara í viðhaldsskilun eru í mikilli hættu á að fá SARS-CoV-2 útsetningu vegna skyldu þeirra til að safnast oft saman í langan tíma með öðrum sjúklingum, skilunarstarfsmönnum og flutningsaðilum.49 Sjúklingar með langt komið barnnýrnasjúkdómur eru líka líklegrien almenningur að búa við sérhæfða hjúkrunaðstöðu og hafa hærri tíðni sjúkrahúsinnlagna oglæknisheimsóknir, sem eykur enn frekar hættuna á váhrifum.

Ályktanir

COVID-19 heimsfaraldurinn hefur í för með sér margvíslegar áskoranir í heilbrigðisþjónustu, þar á meðal stjórnun á bæði bráðum nýrnasjúkdómi sem tengist COVID-19 og COVID-19 sýkingu hjá sjúklingum með undirliggjandi langvinna lungnateppu. Gögn hingað til sýna greinilega að AKI er algengt hjá bráðveikum sjúklingum með COVID-19 sýkingu, sérstaklega þeim sem þurfa vélrænni loftræstingu. Nýsköpunaraðferðir fyrir KRT gætu verið nauðsynlegar hjá þessum sjúklingum vegna samhliða fylgikvilla eins og ofhleðslu og ofþynningar. Lyfjafræðilegar og ólyfjafræðilegar meðferðir fyrir alvarlega veika sjúklinga gætu talist viðbót, þar sem viðurkennt er að engin ein aðferð gæti sýnt skýrar vísbendingar um að allir sjúklingar geti lifað af. Sjúklingar með langt genginn nýrnasjúkdóm hafa tilhneigingu til að hafa lægri smittíðni samanborið við almenna íbúa en hjá þeimsem eru sýktir, er dánaráhættan veldisvísisaukist. Ákjósanlegur nálgun fyrir umönnun þessarasjúklingar fela í sér áframhaldandi vandvirknisaðgerðirsamhliða forgangsröðun bólusetninga sjúklingameð starfsfólki ESKD og skilunareininga.

HEIMILDIR

1. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, o.fl. Utan lungna einkenni COVID-19. Nat Med. 2020;26:1017- 1032.

2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, o.fl. Þættir sem tengjast COVID-19-tengdu dauða með því að nota OpenSAFELY. Náttúran. 2020;584:430-436.

3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, o.fl. Sýnir einkenni, fylgisjúkdóma og útkomu meðal 5700 sjúklinga á sjúkrahúsi með COVID-19 á New York-borgarsvæðinu. JAMA. 2020;323:2052-2059.

4. Zhou F, Yu T, Du R, o.fl. Klínískt námskeið og áhættuþættir fyrir dánartíðni fullorðinna inniliggjandi sjúklinga með COVID-19 í Wuhan, Kína: afturskyggn hóprannsókn. Lancet. 2020;395:1054-1062.

5. Wu Z, McGoogan JM. Einkenni og mikilvægur lærdómur af kransæðaveirusjúkdómnum 2019 (COVID-19) braust í Kína: samantekt á skýrslu um 72.314 tilfelli frá kínversku miðstöðinni fyrir eftirlit og forvarnir gegn sjúkdómum. JAMA. 2020;323(13):1239-1242.

6. Liang W, Guan W, Chen R, o.fl. Krabbameinssjúklingar í SARS CoV-2 sýkingu: greining á landsvísu í Kína. Lancet Oncol. 2020;21:335-337.

7. Viðbragðsteymi CDC COVID-19. Bráðabirgðamat á algengi valinna undirliggjandi heilsufarssjúkdóma meðal sjúklinga með kransæðaveirusjúkdóm 2019—Bandaríkin, 12. febrúar–28. mars, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:382-386.

8. Verity R, Okell L, Dorigatti I, et al. Áætlanir um alvarleika kransæðaveirusjúkdómsins 2019: líkanabundin greining. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):669-677.

9. Wang D, Hu B, Hu C, o.fl. Klínísk einkenni 138 sjúklinga á sjúkrahúsi með 2019 nýja kransæðaveirusmitaða lungnabólgu í Wuhan, Kína. JAMA. 2020;323:1061-1069.

10. Huang C, Wang Y, Li X, o.fl. Klínísk einkenni sjúklinga sem smitaðir eru af 2019 nýrri kransæðaveiru í Wuhan, Kína. Lancet. 2020;395:497-506.

11. Chen N, Zhou M, Dong X, o.fl. Faraldsfræðileg og klínísk einkenni 99 tilfella af nýrri kransæðaveirulungnabólgu árið 2019 í Wuhan, Kína: lýsandi rannsókn. Lancet. 2020;395: 507-513.

12. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, o.fl. Klínísk einkenni kransæðaveirusjúkdóms 2019 í Kína. N Engl J Med. 2020;382:1708- 1720.

13. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, o.fl. Bráður nýrnaskaði hjá sjúklingum á sjúkrahúsi með COVID-19. Nýra Int. 2020;98:209- 218.

14. Mohamed MMB, Lukitsch I, Torres-Ortiz AE, o.fl. Bráð nýrnaskaðar í tengslum við kransæðaveirusjúkdóm 2019 í þéttbýli New Orleans. Nýra360. 2020;1:614-622.

15. Hernandez-Arroyo CF, Varghese V, Mohamed MMB, Velez JCQ. Þvagsetssmásjárskoðun í bráðum nýrnaskaða sem tengist COVID-19. Nýra360. 2020;1:819-823.

16. Lazareth H, P er e H, Binois Y, et al. COVID-19-tengdur hrunheklakvilla hjá nýrnaþega. Am J Kidney Dis. 2020;76(4):590-594.

17. Kissling S, Rotman S, Gerber C. Collapsing glomerulopathy í COVID-19 sjúklingi. Nýra Int. 2020;98:228-231.

18. Puelles VG, Lütgehetmann M, Lindenmeyer MT, o.fl. Fjöllíffæra- og nýrnasmíði SARS-CoV-2. N Engl J Med. 2020;383:590-592.

19. Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM, o.fl. Sönnunargögn um beinar nýrnasýkingar með SARS-CoV-2. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1683-1687.

20. Cassol CA, Gokden N, Larsen CP, Bourne TD. Útlitið getur verið blekkjandi - veirulíkar innlimanir í COVID-19 neikvæðum nýrnasýnum með rafeindasmásjá. Nýra360. 2020;1: 824-828. 21. Calomeni E, Satoskar A, Ayoub I, Brodsky S, Rovin BH, Nadasdy T. Multivesicular bodies sem líkja eftir SARS-CoV-2 hjá sjúklingum án COVID-19. Nýra Int. 2020;98:233-234.

22. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, o.fl. Þættir sem tengjast innlögn á sjúkrahús og alvarleg veikindi meðal 5279 einstaklinga með kransæðaveirusjúkdóm 2019 í New York borg: tilvonandi hóprannsókn. BMJ. 2020;369:m1966.

23. Sanngjarn heilsa. Miðgildi gjalds fyrir COVID-19 sjúkrahúsinnlögn er á bilinu $35,000 fyrir sjúklinga á aldrinum 23-30 til $46,000 fyrir þá sem eru á aldrinum 51-60, samkvæmt FAIR Health Study. Skoðað 20. október 2020. https://www.fairhealth.org/press-release/chronic kidney-disease-and-kidney-failure-the-most-common-comorbidity of-hospitalized-covid-19-sjúklinga

24. Henry BM, Lippi G. Langvinn nýrnasjúkdómur tengist alvarlegri kransæðaveirusjúkdómi 2019 (COVID-19) sýkingu. Int Urol Nephrol. 2020;52(6):1193-1194.

25. Yamada T, Mikami T, Chopra N, Miyashita H, Chernyavsky S, Miyashita S. Sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm hafa lakari horfur á kransæðaveirusjúkdómi 2019 (COVID-19): upplifun í New York borg. Int Urol Nephrol. 2020;52(7): 1405-1406.

26. Hsu C, Weiner D, Aweh G, et al. COVID-19 meðal bandarískra skilunarsjúklinga: áhættuþættir og niðurstöður frá innlendum skilunaraðila. Am J Kidney Dis. 2021;77(5):748-756.

27. Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS, o.fl. Kynning og niðurstöður sjúklinga með ESKD og COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1409-1415.

28. Akalin E, Azzi Y, Bartash R, et al. Covid-19 og nýrnaígræðsla. N Engl J Med. 2020;382:2475-2477.

29. Cohen SL, Davidson KW, Dominello AJ, o.fl. COVID-19 hjá nýrnaþegum. Am J Transplant. 2020;20:1819- 1825.