Eftirlíkingarmiðað hagræðingarlíkan til að rannsaka áhrif skráningar á mörgum svæðum og miðlun upplýsinga á niðurstöður nýrnaígræðslu

Zahra Gharibi 1,* og Michael Hahsler 2

Ágrip:Meira en 8000 sjúklingar á biðlista eftirnýruígræðsla deyja eða verða óhæf til að fá ígræðslu vegna heilsufars. Á sama tíma er meira en 4000 endurheimtum nýrum frá látnum gjöfum hent á hverju ári í Bandaríkjunum. Í þessari grein er þróað fínstillingarlíkan sem byggir á uppgerð sem telur nokkra mikilvæga þætti fyrir anýruígræðslu til að bætanýrunýtingu. Ólíkt flestum fyrirhuguðum líkönum, inniheldur fínstillingarlíkanið sem kynnt er upplýsingar um tilboðsferlið, versnandi heilsu sjúklinga ognýrugæði yfir tíma, fylgni milli heilsufars sjúklinga og ákvarðana um samþykki og líkur á nýrnasamþykki. Við metum líkanfæribreytur með því að nota gögn sem fengin eru frá United Network of Organ Sharing (UNOS) og Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR). Með því að nota þessar færibreytur sýnum við kraftinn í uppgerðinni sem byggir á hagræðingarlíkani með því að nota tvö tengd forrit. Hið fyrra kannar áhrif þess að hvetja sjúklinga til að sækjast eftir biðlista á mörgum svæðum á niðurstöður eftir ígræðslu. Hér gerir uppgerð byggt hagræðingarlíkan sjúklingnum kleift að velja bestu svæðin til að vera á biðlista á, miðað við hlutfall eftirspurnar og framboðs. Önnur umsóknin fjallar um þátt ígræðslu á kerfisstigi, þ.e. framlag upplýsingamiðlunar um að bæta nýrnabrotstíðni og félagslega velferð. Við könnum áhrif þess að nota nútíma upplýsingatækni til að flýta fyrir því að finna sjúkling sem passar við tiltækt líffæri á biðlista, brottkasti nýrna og tíðni ígræðslu. Við sýnum að nútíma upplýsingatæknistuðningur sem nú er þróaður af United Network for Organ Sharing (UNOS) er nauðsynlegur og getur bætt nýrnanýtingu verulega.

Leitarorð:uppgerð líkan;nýrusamþykki;nýruúthlutun; skráning á mörgum svæðum; upplýsingamiðlun

Tengiliður:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanchetubulosa kemur í veg fyrir nýrnasjúkdóm, smelltu hér til að fá sýnishornið

1. Inngangur

Langvarandinýrusjúkdómur (CKD) er stigvaxandi tap ánýruvirka með tímanum. Langvinn nýrnasjúkdómur er heilsukreppa um allan heim þar sem um þessar mundir þjást meira en 2 milljónir sjúklinga af nýrnasjúkdómi á lokastigi (ESRD) eða nýrnabilun. Búist er við að fjöldi sjúklinga sem greinast með ESRD muni aukast á milli 5 prósent og 7 prósent á hverju ári [1]. Sem stendur er engin lækning viðnýrubilun og sjúklingar með ESRD þurfa að fá tíða skilun eða nýrnaígræðslu frá lifandi eða látnum gjafa til að lifa af. Fyrir flesta sjúklinga er nýrnaígræðsla ákjósanleg meðferð sem veitir lengri lífslíkur með meiri lífsgæðum en skilun. Hins vegar standa sjúklingar um allan heim frammi fyrir langvarandi skorti á gjafanýrum sem eru aðgengileg fyrir ígræðslu.

Núna í Bandaríkjunum eru nálægt 100,000 sjúklingar á biðlista og að meðaltali eru yfir 3000 nýir sjúklingar skráðir í hverjum mánuði. Á hverju ári deyja meira en 4000 sjúklingar á meðan þeir bíða eftir björgunnýruígræðslu, og yfir 4000 verða of veikir og eru til að skilja ástæðurnar á bak við svo háan brottkastshlutfall, þurfum við að skoðanýruúthlutunar- og útboðsferli. Töluverður munur er á lifandi og látnum gjafanýrum og milli mismunandi landa. Við einbeitum okkur hér aðnýrufrá látnum gjöfum í Bandaríkjunum. Mikilvægustu viðmiðin fyrir úthlutun nýrna frá látnum gjafa eru (1) læknisfræðileg samhæfni gjafa og þega, (2) skipulagslegir þættir og (3) staða sjúklings á biðlista (td biðtími, stig). Nánar tiltekið, í Bandaríkjunum, hefur United Network of Organ Sharing (UNOS) umsjón með líffæraöflunar- og ígræðslunetinu (OPTN) og ber ábyrgð á söfnun gagna um bæði sjúklinga og gjafa. Til viðbótar við skipulagsupplýsingar og biðtíma, innihalda biðlistagögnin sjálfsmynd sjúklingsins, lýðfræðilega þætti (td kyn, kynþátt, aldur) og læknisfræðilega eiginleika (td ABO blóðflokk, hvítkornamótefnavaka úr mönnum (HLA), viðbragðsefni mótefni (PRA)). Á sama hátt, til að búa til gagnagrunn látinna gjafa, aflar UNOS upplýsingar um lýðfræði gjafa, skipulagningu gjafa, bata og varðveislu og læknisfræðilega eiginleika gjafa. í Bandaríkjunum voru alls 16.534 nýru ígrædd. Þrátt fyrir mikla eftirspurn og umtalsverðan nýrnaskort er um það bil einu af hverjum fimm nýrum sem hafa náð sér frá látnum gjöfum hent [2].

Til að skilja ástæðurnar á bak við svo háan brottkastshlutfall þurfum við að skoðanýruúthlutunar- og útboðsferli. Það er töluverður munur á lifandi og látnum gjafanýruog milli mismunandi landa. Við einbeitum okkur hér að nýrum frá látnum gjöfum í Bandaríkjunum. Mikilvægustu viðmiðin fyrir úthlutun nýrna frá látnum gjafa eru (1) læknisfræðileg samhæfni gjafa og þega, (2) skipulagslegir þættir og (3) staða sjúklings á biðlista (td biðtími, stig). Nánar tiltekið, í Bandaríkjunum, hefur United Network of Organ Sharing (UNOS) umsjón með líffæraöflunar- og ígræðslunetinu (OPTN) og ber ábyrgð á söfnun gagna um bæði sjúklinga og gjafa. Til viðbótar við skipulagsupplýsingar og biðtíma, innihalda biðlistagögnin sjálfsmynd sjúklingsins, lýðfræðilega þætti (td kyn, kynþátt, aldur) og læknisfræðilega eiginleika (td ABO blóðflokk, hvítkornamótefnavaka úr mönnum (HLA), viðbragðsefni mótefni (PRA)). Á sama hátt, til að búa til gagnagrunn látinna gjafa, aflar UNOS upplýsingar um lýðfræði gjafa, skipulagningu gjafa, bata og varðveislu og læknisfræðilega eiginleika gjafa.

UNOS notar miðstýrt tölvunet til að tengja öll líffæraöflunarsamtök (OPO) og ígræðslustöðvar. Til að úthluta gefnunýru, UNOS notar samsvörunarkerfi gjafa og viðtakanda. Í hvert skipti nýr látinn gjafanýruer sótt til ígræðslu, notar UNOS samsvarandi reiknirit, forrit sem ber saman gögn gjafa við gögn virkra sjúklinga á biðlista. Raðraðaður listi yfir sjúklinga er búinn til með því að nota reglur og reglur um úthlutun nýrna. Þættir sem teknir eru til skoðunar við gerð þessa lista eru meðal annars biðtími, samhæfni ónæmiskerfis gjafa og þega, forgangshæfi lifandi gjafa, fjarlægð frá gjafasjúkrahúsi, lifun (samsvörun gjafa og þega langlífi) og staða barna.

Heildarútboðsferlið er flókið og við einblínum hér aðeins á helstu þætti sem eru nauðsynlegir fyrir hermilíkanið sem fjallað er um í þessari grein. Ferlið byrjar með sjúklingum sem skráðir eru í staðbundnum OPO (það eru 58 OPOs í Bandaríkjunum, hver með tilnefnd þjónustusvæði), sem eru læknisfræðilegir og hafa hæsta forgang á biðlista. Ef staðbundin úthlutun tekst ekki er líffærið boðið á svæðinu (Bandaríkjunum er nú skipt í 11 ígræðslusvæði) og loks á landsvísu. Myndir 1a,b sýna 11 landfræðileg svæði í Bandaríkjunum [3] og landfræðilegt stigveldi nýrnaframboðsferlisins, í sömu röð. Nánari upplýsingar um líffæraöflun og úthlutunarstefnu er að finna í [4]. Ein ástæða fyrir því að forgangsraða staðbundnum sjúklingum ínýruúthlutunarferlið er að stytta tímann milli líffæraöflunar og ígræðslu. Þessi tími er kallaður Cold Ischemia Time (CIT) og gegnir mikilvægu hlutverki í niðurstöðum nýrnaígræðslu [5,6].

Mynd 2 og Tafla 1 sýna svæðisbundin breytileika í CIT, biðtíma ognýruígræðsluniðurstöður í Bandaríkjunum, í sömu röð. Mikill munur er á biðtíma nýrna látinna gjafa í Bandaríkjunum. Margir þættir geta haft áhrif á biðtíma sjúklings fram að ígræðslu. Fyrir utan klíníska þætti sjúklingsins eins og blóðflokkur og næmingarstig sem PRA (panel reactive antibody) sýnir, hafa landafræði og búsetustaður sjúklings gríðarleg áhrif á möguleika á að fá nýrnaígræðslu í tæka tíð. Þetta er mikilvægt þar sem svæði með lengri CIT eru líklegri til að hafa lægri eftir ígræðslu og lifunartíðni sjúklinga. Nánar tiltekið, eins og niðurstöður eins og fimm ára lifunartíðni sjúklinga og græðlinga eftir nýrnaígræðslu gefa til kynna, hefur svæði 9 með lengsta CIT af öllum svæðum lægsta eins og fimm ára lifunartíðni sjúklinga og ígræðslu meðal allra 11 svæðum. Venjulega þegar CIT nær 24 klst. er erfitt að finna sjúkling til að samþykkja boðið líffæri. Í flestum tilfellum er nýrum hent eftir 48 klst. af CIT. Þannig gæti það verið hagkvæm leið til að bæta núverandi ígræðslukerfi og niðurstöður að draga úr CIT nýrna með endurbótum á stjórnendum.

Ígræðsluskurðlæknar og eftirlitsaðilar í Bandaríkjunum hafa lýst yfir áhyggjum sínum vegna mikillar mælinganýrubrottkastshlutfall þrátt fyrir vaxandi biðlista, langan biðtíma og hátt hlutfall brottnáms biðlista. Tafla 2 sýnir biðlista og ígræðsluupplýsingar fyrir Bandaríkin og Eurotransplant (ET) löndin. Eurotransplant er alþjóðleg sjálfseignarstofnun sem ber ábyrgð á líffæraúthlutun og líffæraígræðslu í Austurríki (A), Belgíu (B), Króatíu (HR), Þýskalandi (D), Ungverjalandi (H), Lúxemborg (LR), Hollandi (NL) og Slóveníu (SLO). Jafnvel þó fjöldi gjafanýruog ígræðslur sem gerðar voru árið 2019 í Bandaríkjunum hafa náð sögulegu hámarki, er hlutfall nýrna brottkasts um það bil 26 prósent (reiknað sem fjöldi látinna nýrnaígræðslna yfir tvöfaldan heildarfjölda látinna gjafa) enn áhyggjuefni, samanborið við ET brottkastshlutfall landa upp á 20 prósent.

Algengasta ástæðan fyrir gjafanýruneitun og hugsanleg brottkast eru áhyggjur af gæðum nýrna gjafa. Gögn sýna að ígræðsluskurðlæknar myndu hafna lággæða nýrum fyrir tiltölulega heilbrigðan sjúkling í von um að fá betra tilboð í framtíðinni [7]. Í viðbót viðnýrugæði,nýruSamþykki og brottkasthlutfall getur einnig orðið fyrir áhrifum af úthlutunarferlinu sjálfu [8]. Vísbendingar sýna að nýru sem hafnað er snemma í úthlutunarferlinu eru ólíklegri til að verða samþykkt síðar [9]. Annað áhyggjuefni er aukin áhættufælni ígræðslustöðva vegna áætlunarsértækra skýrslna sem meta niðurstöður eftir ígræðslu. Þetta getur veitt miðstöðvunum hvata til að krefjast nýrna af meiri gæðum. Þar af leiðandi gætu þeir hafnað nýrum sem nægja fyrir sjúklinginn, en það skapar hættu á að hafa neikvæð áhrif á mat á niðurstöðum þeirra eftir ígræðslu [8,10-15].

Önnur ástæða fyrir því að fylgjast ekki nógu háttnýrunýting er landfræðileg misskipting í Bandaríkjunum í aðgengi nýrnaígræðslna. Tafla 3 sýnir landfræðilegt misræmi í fjölda látinna gjafa, OPOs og ígræðslumiðstöðva á 11 svæðunum. Nokkur ríki eins og Wyoming, Idaho og Montana eru ekki með ígræðslustöðvar þrátt fyrir hátt hlutfall líffæragjafa. Slíkur breytileiki og munur á OPO og líffæraígræðsluaðstöðu getur leitt til ósanngjarns líffæraframboðs, lélegs aðgengis að umönnun og óþarfa langan biðtíma hjá sumum sjúklingum. Eitt af fimm stefnumarkmiðum UNOS er að veita jöfnum aðgangi að ígræðslum og draga úr landfræðilegu misræmi [16]. Til að auka líkurnar á að fá líffæri sem passar vel og draga úr langan biðtíma geta sjúklingar flutt á svæði með styttri biðtíma eða skráð sig á margar ígræðslustöðvar, venjulega staðsettar á mismunandi svæðum [17]. UNOS hefur sett upp margar skráningarstefnur sem gera kleift að skrá sjúklinga í fleiri en eina ígræðslustöð.

Núna bíða um 4 prósent sjúklinganna eftir anýruígræðslu eru margskráð, sem er hæsta hlutfall allra líffæra [18].

Eins og á við um allar skráningar í ígræðslu, verður sjúklingurinn að ljúka matsprófum og vera skuldbundinn til reglugerðar ígræðslustöðvarinnar, svo sem getu til að komast á ígræðslustöðina innan ákveðins tíma. Til að skrá sig í margar miðstöðvar getur þetta ferli verið ansi kostnaðarsamt þar sem flest tryggingafélög geta ekki endurgreitt kostnað við viðbótarmat [15,19]. Að auki þurfa sjúklingar sem fá líffæraígræðslu að taka ónæmisbælandi lyf sem hluta af umönnun þeirra eftir ígræðslu til að tryggja að líkami þeirra hafni ekki nýju líffæri [20]. Þess vegna þarf sjúklingur að læra hvort hægt sé að flytja umönnun eftir ígræðslu á miðstöð nær búsetu hennar. Án stefnu um fullnægjandi fjárhagsaðstoð vegna ferðakostnaðar veldur þetta greinilega enn vandamáli hvað varðar jöfnuð og sanngirni sem stefnumótendur þurfa að takast á við.

Í þessari grein kynnum við stokastískt hermilíkan sem hægt er að nota til að greina áhrif breytinga á nýrnaúthlutunarkerfinu og útboðsferlinu. Hermilíkanið felur í sér heilsu sjúklings, gæði gjafa og nýrna táknað meðNýraDonor Profile Index (KDPI) [21], rýrnun gæða gjafa og nýrna vegna uppsöfnunar CIT meðan á úthlutunarferlinu stendur, og einnig framboð og eftirspurn nýra. Jafnframt telur líkanið líkurnar á því að ekki sé hægt að samþykkja gjafanýra af öðrum ástæðum (td skammtímaveikindi sjúklings, ófullnægjandi skurðaðgerðarúrræði, krosssamsvörun niðurstaða). Með því að nota líkanfæribreytur sem metnar eru út frá gögnum frá UNOS og vísindaskrá yfir ígræðsluþega (SRTR), notum við hermilíkanið til að rannsaka eftirfarandi tvær mikilvægar tilhneigingar til að bæta nýrnaígræðslutíðni gjafa:

1. Fjölskráning: Að flytja á svæði með styttri biðtíma eða biðlista á mörgum svæðum getur hjálpað sjúklingi með því að auka möguleika hennar á að fá nýrnaígræðslu fyrr. Þar af leiðandi getur sjúklingurinn bætt útkomu eftir ígræðslu vegna minni heilsufars við að vera í skilun. Hins vegar er ekki auðvelt að þróa stefnu til að leiðbeina ákvörðun sjúklings um flutning eða fjölskráningu. Við mótum ákvörðunina sem hámörkunarvandamál veitu samkvæmt settum fjárhags-, fjarlægðar- og aðstöðuþvingunum á svæðisbundnu stigi. Framboð og eftirspurn er mjög mismunandi eftir 11 svæðum í Bandaríkjunum og eftir mismunandi blóðflokkum. Slíkur breytileiki hefur í för með sér mjög mismunandi biðtíma, sem leiðir til mismunandi væntanlegra nota og ákjósanlegra aðferða til að samþykkja nýra (gefin upp sem ákjósanlegur gæðaþröskuldur nýrna). Til að fá nothæfi sjúklings fyrir mismunandi svæði, notum við hermilíkanið til að fá notagildi samkvæmt einstaklingsbundnum bestu ákvörðunum um samþykki nýrnaígræðslu byggðar á heilsufari sjúklingsins og framboði og eftirspurn eftir blóðflokki sjúklingsins. Við notum fengnar upplýsingar til að leysa hagræðingarvandamálið og draga fram ákjósanlega svæðisvalstefnu.

2. Upplýsingatækni: Hröð og nákvæm samskipti milli UNOS og ígræðslumiðstöðva eru nauðsynleg til að gera líffæraúthlutun skilvirkari, sem verður jafnvel mikilvægari í ljósi fjölskráðra sjúklinga. UNOS hefur það að markmiði að auka notkun upplýsingatækni við líffæraúthlutun og líffæraígræðslu. Þeir hafa innleitt öruggt netkerfi sem safnar gögnum til að auka getu ígræðslukerfisins til að bæta möguleika sjúklingsins á að fá líffæri sem bjargar lífi. Eftir því sem tæknin hefur þróast hvetur UNOS einnig til þróunar og notkunar nútímatækni eins og farsíma fyrir hraðari og skilvirkari umfjöllun um gjafanýrubýður upp á að ná hærri nýtingarhlutfalli [22]. Til dæmis munu farsímatæki gera það auðveldara að safna uppfærðu framboði sjúklinga fyrir ígræðslu (td í gegnum app). Með því að nota þessar upplýsingar mun OPTN úthluta nýrun hraðar, draga úr nýrnaskemmdum og farga. Ef um er að ræða fullkomnar upplýsingar, gæti OPTN fundið fyrsta sjúklinginn á biðlistanum sem mun samstundis samþykkjanýru, draga úr CIT og farga í lágmarki. Uppgerðin sem kynnt er metur áhrif raunhæfs tilviks um ófullkomna miðlun upplýsinga.

   
   

   
   

2. Bókmenntarýni

Í þessum hluta förum við yfir bæði læknisfræðilegar og greiningarrannsóknir um líffæraígræðslu sem skipta máli fyrir þessa grein. Fyrir læknisfræðileg blöð einbeitum við okkur aðallega að CIT og að bíða eftir tímaskilun sem tveir viðráðanlegir sjálfstæðir áhættuþættir sem í raun stuðla að niðurstöðum nýrnaígræðslu. Fyrir greiningarhlutann förum við yfir greinar sem falla undir einn eða báða rannsóknarstraumana sem varða ákvarðanatöku um að taka við látnum líffærum gjafa og hönnun úthlutunarferlisins.

2.1. Læknisbókmenntir

Nokkrir vísindamenn víðsvegar um Norður-Ameríku, Suður-Ameríku og Evrópu hafa rannsakað tengsl CIT ognýruígræðsluniðurstöður [23,24]. Greiningin sem Nieto-Ríos o.fl. [25] sýnir að CIT er sjálfstæður áhættuþáttur fyrir seinkað ígræðslustarfsemi (DGF). Nánar tiltekið, hættan á að þróa DGF eykst þegar CIT fer yfir 18 klst. Hins vegar hefur það ekki neikvæð áhrif á niðurstöðurnar í bráðri höfnun eða tapi eins árs eftir ígræðslu.

Frönsk rannsókn eftir Debout o.fl. [26] kemst að því að hættan á bilun og dánartíðni eftir ígræðslu eykst sérstaklega fyrir hverja viðbótar klukkustund af CIT. Svipuð rannsókn sem Valdivia o.fl. [27] í Andalúsíu, Spáni, staðfestir að langvarandi CIT getur haft áhrif á lifunartíðni bæði sjúklinga og ígræðslu. Rannsóknin bendir til þess að langur CIT geti aukið hættuna á lélegri ígræðslustarfsemi í upphafi óháð aldri gjafa og þegna. Þegar CIT eykst eykst líkurnar á DGF líka. Hins vegar er skaðlegt samband langvarandi CIT við hættu á DGF ekki magnað upp hjá eldri gjöfum (td útvíkkuð viðmið, gjafa). Rannsóknin sýnir að áhrif CIT á bráða nýrnaígræðsluhöfnun (ARTR) eru meira áberandi meðal sjúklinga sem gangast undirnýruendurígræðslu. Greiningin bendir einnig til þess að gjafanýru með CIT sem er 24 klst. eða lengur eru í meiri hættu á ARTR samanborið við líffæri með CIT minna en 12 klst. Koizumi o.fl. [6] skýrslu um að svæðisbundin breytileiki í nýrnaútkomum hafi sést í Bandaríkjunum, en aðalástæðan á bak við þessar breytingar er óljós. Rannsóknin leiðir í ljós verulegar breytingar á köldu blóðþurrðartíma (CIT) milli svæða fyrir nýru gjafa. Nánar tiltekið komast þeir að því að svæði með lengri CIT eru líklegri til að hafa lægri lifun nýrna eftir ígræðslu. Þeir benda til þess að umbætur í stjórnunarmálum geti verið hagkvæmt val til að auka árangur núverandi ígræðslukerfis og möguleika á að draga úr brottkasti líffæra.

Meier-Kriesche o.fl. [28] notaðu gögnin frá US Renal Data System Registry (USRDS) til að íhuga hugsanleg tengsl milli biðtíma og niðurstöðu nýrnaígræðslu. Rannsókn þeirra staðfestir að langur biðtími er verulegur áhættuþáttur sem hefur neikvæð áhrif á lifun nýrnaígræðslu. Þar af leiðandi benda þeir til þess að því fyrr sem sjúklingar með ESRD fá nýrnaígræðslu, því meiri líkur þeirra á langtímalifun. Meier-Kriesche og Kaplan [29] rannsaka mikilvægi biðtíma í skilun sem mikilvægasta óháða áhættuþáttinn ánýruniðurstöður ígræðslu. Sem hluti af greiningu þeirra nota þeir Kaplan-Meier mat og Cox hlutfallshættulíkön á gagnagrunni bandaríska nýrnagagnakerfisins til að kanna áhrif biðtíma á látinn gjafanýruniðurstöður. Niðurstöður þeirra sýna að fimm og tíu ára lifun ígræðslu er marktækt verri meðal para nýrnaþega sem hafa beðið í meira en tvö ár eftir skilun samanborið við paraða nýrnaþega.nýruviðtakendur með styttri biðtíma en hálft ár.

2.2. Greiningarbókmenntir

Greiningarbókmenntir leggja áherslu á hönnunnýruúthlutunarferli og notar oft hermilíkön. Mál sem fjallað er um eru skilvirkni og sanngirni úthlutunarferlisins og áhrif ákvörðunar um nýrnaviðurkenningu.

Til að greina úthlutunarferlið sem notað var árið 2000, Zenios o.fl. [30] leggja til kraftmikla úthlutun auðlinda sem hámarkar lífslíkur sjúklings frá því að fá nýrnaígræðslu en lágmarkar ójöfnuð milli sjúklinga. Uppbyggt hermilíkan sýnir að líffæraúthlutunarstefnan sem nú er í notkun eykur gæðaleiðrétta lífslíkur sjúklings og dregur úr væntanlegum biðtíma.

Thenýrusamþykkisákvörðun er miðlæg í heilum straumi rannsókna. Ahn og Hornberger [31] þróa fræðilegt líkan sem tekur tillit til heilsu sjúklings við að taka samþykki/höfnunarákvörðun varðandi gæði nýrna sem boðið er upp á. Greining þeirra leiðir í ljós að tiltölulega heilbrigður sjúklingur hefur efni á að vera sértækur varðandi gæði gjafanýruog búast við að fá betri niðurstöðu eftir ígræðslu með því að samþykkja hágæða nýra. Áhrif vals sjúklings á líffæraúthlutunarkerfið eru rannsökuð af Su og Zenios [32]. Rannsóknin kynnir biðröðarmódel sem greinir áhrif vals sjúklings á tíðni höfnunar nýrna með því að meta frammistöðu biðkerfisins bæði samkvæmt reglum fyrstur kemur, fyrstur fær (FCFS) og síðastur kemur fyrstur fær (LCFS). Þeir álykta að LCFS sé skilvirkara en FCFS. Í raun, öfugt við LCFS, hvetur FCFS stefnan sjúklinga til að hafna lággæða nýrum, sem leiðir til lítillar nýrnanýtingar. Á hinn bóginn sýnir líkanið að LCFS stefnan fær bestu líffæranýtingu. Í annarri rannsókn rannsaka Su og Zenios [33] hlutverk vals sjúklings í nýrnaúthlutun með því að nota raðbundið stochastic úthlutunarlíkan. Líkanið fjallar um átök milli vals sjúklings og félagslegrar velferðar. Greiningin tekur til tveggja kerfa, þar sem hið fyrra gerir ráð fyrir að sjúklingar þurfi að samþykkja hvaða nýra sem boðið er upp á. Fyrsta besta lausnin er að finna úthlutunarstefnu sem hámarkar félagslega velferð. Með því að innleiða val sjúklinga er fyrstbesta stefnunni breytt til að ná næstbesta stefnunni. Fyrir vikið er innleitt skilyrði um hvatasamhæfi sem knýr úthlutunarstefnuna til að vera þannig úr garði gerð að tryggt sé að sjúklingar þiggi hvaða nýratilboð sem er. Su og Zenios [34] kynna kerfishönnunarlíkan fyrir líffæraúthlutun sem tekur tillit til vals sjúklings. Sjúklingar gefa upp hvaða nýrnategundir (td gæði) þeir óska ​​eftir að fá þegar þeir skrá sig á biðlista nýrnaígræðslu (ekki á þeim tíma sem nýrnagjafatilboð er gefið) og ganga í röðina sem þjónar uppgefinni nýrnategund. Þannig dregur líkanið úr langa leitarferlinu með því að bera kennsl á viðeigandi sjúklinga sem vilja taka við endurheimtum gjafanýrum á skilvirkari hátt.

Sanngirni og sanngirni eru mikilvæg viðfangsefni Bertsimas o.fl. [35] rannsaka landfræðilegt misræmi í aðgengi að látnum gjafanýru. Þeir nota fljótandi nálgun fyrir biðröð líkan til að móta bestu leiðina fyrir sjúkling til að vera skráður á biðlista margra ígræðslumiðstöðva. Markmið sjúklings er að hámarka lífslíkur en lágmarka kostnað við þrengsli. Með því að sameina greiningar, uppgerð og tölulegar niðurstöður sýna þær að margföld skráning ýtir mjög undir landfræðilegt eigið fé og eykur gjafa.nýruframboð. Að hafa fleiri gjafa leiðir til hærri ígræðslutíðni og dregur úr dánartíðni sjúklinga á biðlista. Nokkrar rannsóknir [36-38] hafa þróað líkön sem gera ósamrýmanlegu pari gjafa-þega enn kleift að fá lifandi nýra með skiptum við önnur ósamrýmanleg gjafa-þega pör. Þó að flest núverandi líkön miði að því að hámarka heildarfjölda mögulegra nýrnaskipta og félagslegrar velferðar, telja þau ekki sanngirnisþáttinn skilgreindan sem ánægju gjafa og þegna. Lee o.fl. [39] kynna tveggja þrepa stochastic forritunarlíkan sem íhugar sanngirni í nýrnaskiptaáætlunum lifandi gjafa. Rannsóknin skoðar margar aðstæður til að kanna áhrif sanngirni á nýrnaskipti. Tölulegar niðurstöður sýna framfarir í útkomu lífgjafaskiptaáætlunar þegar tekið er tillit til sanngirni í samsvörun ósamrýmanlegra pöra. Athugaðu að sumar rannsóknir sem fjallað er um hér íhuga áhrif sanngirni í lifandi nýrnaígræðslu; Hins vegar leggjum við áherslu á ígræðslu með nýrum frá látnum gjafa.

Eftirlíkingarnar sem settar eru fram í bókmenntunum nota sterkar forsendur. Til dæmis gera Su og Zenios [33] ráð fyrir að sjúklingar verði að samþykkja hverju því sem boðið ernýru, eða hjá [34] sjúklingum geta ekki breytt upphaflega valnum nýrnagæðum. Að auki einblína flestar eftirlíkingar venjulega á einni breytu. Til dæmis, rannsókn Ruth o.fl. [40] leggur áherslu á lengd biðlista. Í rannsókninni er lagt til hermilíkan fyrir líffæraúthlutunarferlið og kemur í ljós að við líffæraúthlutunarskilyrðin árið 1985 mun biðlistinn halda áfram að lengjast. Hermilíkanið sem við kynnum í þessari grein gefur ítarlegri mynd með því að huga að áhrifum ákvarðana sjúklinga, framboðs og eftirspurnar á mismunandi svæðum, skilvirkni úthlutunarferlisins og væntanlegra áhrifa gagnsemi eftir ígræðslu.

cistanche líkamsbygging

3. Líkön Lýsing

Í eftirfarandi köflum ræðum við ítarlega um helstu þætti bæði hermuna- og hagræðingarlíkana. Hermilíkönin innihalda sjúkling (eftirspurn eftir líffærum), látinn-gjafanýrukomu (líffærabirgðir), samfellt tilboðsferli látins gjafa nýra til að finna ákjósanlegasta nýrnagæðaþröskuld og væntanleg gagnsemi eftir ígræðslu fyrir sjúkling með tiltekið heilsustig. Við notum síðan úttak hermilíkansins sem stuðla markmiðsvirkni hagræðingarlíkansins til að mæla með fjölskráningarstefnu og stinga upp á hópi svæða sem sjúklingur getur valið.

3.1. Hermilíkan

Við þróum hermilíkan sem gerir sjúklingnum kleift að greina það bestanýrugæðaþröskuld sem hámarkar gagnsemi hennar eftir ígræðslu. Módelbreytur eru háðar framboði og eftirspurn á svæði sjúklinga. Við líkjum eftirnýrusamþykkisstefnu og gagnsemi eftir ígræðslu sem samsvarar hverri ígræðslu. Mynd 3 sýnir uppgerðina. Við ræðum lykilþættina í eftirfarandi köflum.

3.1.1. Eftirspurn eftir líffærum

Eftirspurnin er fulltrúi sjúklinga á biðlista. Við skiptum sjúklingunum í nokkra hópa samkeppnissjúklinga sem geta fengið sömu tegund af látnu líffæri eftir blóðflokkum og öðrum klínískum viðmiðum. Við líkum hvern hóp fyrir sig. Við munum íhuga samspil hópa (td geta sumir sjúklingar með blóðflokk AB fengið líffæri frá gjöfum með hvaða blóðflokk sem er) með því að aðlaga líffæraframboð að einstökum hópum.

Hver samkeppnishæfur sjúklingahópur er mótaður af biðröð sem tengist blóðflokki j þar sem j ∈ {A, B, AB, O}. Sjúklingar geta gengið í samsvarandi biðröð (td miðað við blóðflokk) með hraðanum λj og fengið þjónustu af samhæfum gjöfum. Samhæftnýrukoma í blóðflokka j biðröðina með hraðanum µi. Til dæmis, fyrir blóðflokk A biðröð, samhæftnýrueru af gerðum A og O. Sjúklingar fara af biðlista j með ígræðslutíðni upp á ηi þegar (1) þeir samþykkja boðið nýra, eða (2) með tíðni θi þeir annað hvort verða of veikir fyrir ígræðslu eða deyja á biðlista . Uppbygging biðröðlíkansins er sýnd á mynd 4.

Í kjölfar rannsóknarinnar í [34] koma sjúklingar í blóðflokki j samkvæmt Poisson ferli með komuhlutfallið λj til að skrá sig á biðlistann. Sjúklingarnir skrá sig á biðlistann í líkaninu með ósjáanlegt upphafsheilsuástand h0 sem táknar þann tíma sem eftir er sem þeir geta lifað af í skilun þegar þeir taka þátt. Við líkjum dreifingu h0 í sjúklingaþýðinu með því að nota Weibull dreifingu. Weibull dreifingin er oft notuð í lifunargreiningu til að tákna tíma til bilunar þar sem hún er fær um að tjá bilanatíðni sem fer minnkandi, stöðugt eða hækkar með tímanum. Heilsan fyrir herma sjúkling, h0, er þá raunhæfing slembibreytu H0 ~ Weibull(a, b), þar sem a og b eru kvarða- og lögunarfæribreytur, í sömu röð. Sjúklingar fara af biðlista ef annað hvort (1) þeir fá ígræðslu eða (2) þeir yfirgefa biðröðina vegna heilsubrests (eða dauða). Þar sem h0 er sá tími sem sjúklingurinn getur lifað af í skilun þegar hún fer á biðlistann (þ.e. vísitalan gefur til kynna að hún hafi beðið núll ár hingað til), er raunveruleg heilsa eftir að hafa beðið í w ár hw {{1{{ 11}}}} h0 − w sem þýðir að sjúklingurinn fer af biðlistanum í síðasta lagi þegar w=h0.

3.1.2. Líffæraframboð

Eftir [34], samhæfður látinn gjafanýrukoma í biðröð fyrir blóðflokk j samkvæmt óháðu einsleitu Poisson ferli með komuhraða µj. OPTN skilgreindi anýrugæðamæligildi sem kallast Kidney Donor Profile Index (KDPI) sem inniheldur tíu klíníska gjafaþætti til að raða nýrum í samræmi við áætlaða nýrnalifun eftir ígræðslu [41]. KDPI lítur á eftirfarandi eiginleika gjafa: aldur, hæð, þyngd, þjóðerni, hvort gjafinn hafi dáið vegna taps á hjartastarfsemi eða taps á heilastarfsemi, heilablóðfalls sem dánarorsök, saga um háan blóðþrýsting, sögu um sykursýki, útsetningu fyrir lifrarbólgu-C veiran, kreatínín í sermi (mæling á nýrnastarfsemi). Með byggingu er KDPI nálægt því að dreifast jafnt yfir öll nýru sem eru uppskeruð á tilteknu ári. Í kjölfar KDPI, líkönum við gæðum nýra gjafa sem er á leiðinni sýnt með q0 sem framkvæmd slembibreytu Q ∼ Unif(0, 1). Við notum 0 til að tákna lægstu og 1 hæstu nýrnagæði, þ.e. q0=1 − KDPI. Þegar nýtt gjafanýra verður tiltækt í uppgerðinni er nýrað samtímis boðið hópi g sjúklinga með tiltekinn tíma til að íhuga tilboðið og taka ákvörðun um samþykki/höfnun. Ef enginn í hópi g sjúklinga getur tekið við nýra eftir úthlutaðan tíma, þá er nýrað boðið næsta hópi g sjúklinga á biðlista. Úthlutunarferlið heldur áfram þar til líffærið er annaðhvort samþykkt af sjúklingi eða því hent (vegna misheppnaðar leitar eða staðsetningar líffæra). Fyrir núverandi nýrnaskort gjafa, höfum við µj < λj,="" þ.e.="" nýrun="" koma="" á="" lægri="" hraða="" en="" nýir="" sjúklingar.="" flutningur="" sjúklings="" vegna="" heilsu="" eða="" dauða="" heldur="" biðröðinni="" í="" endanlegri="" stærð.="" lengri="" biðlistar="" hafa="" í="" för="" með="" sér="" lengri="" biðtíma="" og="" meiri="" heilsufarsskerðingu="" hjá="" sjúklingum.="" aftur="" á="" móti="" eykur="" þetta="" brottflutningshraðann="" (sjúklingar="" sem="" fara="" án="" þess="" að="" fá="" ígræðslu).="" lengd="" biðröðarinnar="" er="" stöðug="" við="" jafnvægið="" þar="" sem="" ígræðslutíðni="" plús="" brottnámshlutfall="" sjúklings="" samsvarar="" komuhlutfalli="">

3.1.3. Ákvörðun um samþykki/höfnun nýra

Með tímanum, sem ferli gjafanýrutilboð heldur áfram, nýrun safnast fyrir CIT og gæði þess versna. Við líkjum þessa hnignun sem qt {{0}} f(q0, δ, t). Í þessari jöfnu táknar t uppsafnað CIT og q0 táknar nýrnagæði á þeim tíma sem batinn er þegar t=0. Breyta δ táknar rýrnunarþátt nýrnagæða. Við krefjumst þess að gæðafallið f sé minnkandi í δ og t, þ.e. ∂ f(q0,δ,t)∂δ < 0="" og="" ∂="" f="" (q0,δ,t)="" ∂t="">< 0.="" í="" hermilíkaninu="" mælum="" við="" tíma="" sem="" margfeldi="" af="" þeim="" tíma="" sem="" leyfilegur="" er="" fyrir="" eina="" tilboðslotu.="" ef="" sjúklingar="" hafa="" eina="" klukkustund="" til="" að="" ákveða,="" þá="" táknar="" t="" uppsafnaða="" borg="" í="" klukkustundum.="" við="" fyrirmyndum="" að="" nýrun="" samþykkja/hafna="" ákvörðun="" sjúklings="" og="" ígræðslu="" í="" kjölfarið="" í="" tveimur="" skrefum.="" í="" fyrsta="" lagi="" notar="" sjúklingurinn="" þröskuldsstefnu="" til="" að="" ákveða="" hvort="" boðið="" sé="" upp="" á="">nýruer ásættanlegt. Sjúklingurinn myndi samþykkja tilboðið ef qt Stærra en eða jafnt og k, þar sem k er gæðaþröskuldur nýrna sem sjúklingur og skurðlæknir ákveða. Fyrir viðunandi nýru, lítum við á nokkra þætti sem tengjast heilsu sjúklingsins og ígræðslustöðinni. Í hermilíkaninu notum við líkurnar á því að ígræðslan sé framkvæmd ef viðunandi nýra er boðið sem

þar sem p(sjúklingaþættir) táknar sérstaka læknisfræðilega stöðu sjúklings og hvers kyns staðreynd sem sjúklingurinn eða skurðlæknirinn getur ákveðið gegnnýruaf ástæðum sem ekki skýrast eingöngu af gæðum nýrna (td sjúklingur er tímabundið settur óvirkur á biðlista, óhagstæð niðurstaða víxljöfnunar). Líkurnar p(miðjuþættir) tákna viðbúnað ígræðslustöðvarinnar (td framboð á starfsfólki, skurðstofum o.s.frv.) sem og íhuganir um áhrif ígræðslunnar á árangursmat stöðvarinnar. Sjúklingur velur sér ákvörðunarþröskuld k í samráði við skurðlækni. Slíkur þröskuldur verður undir áhrifum af heilsu sjúklingsins h0 þar sem sjúklingur sem á lengri tíma eftir í skilun mun bíða eftir betri gæðum nýra. Við gerðum líkan af þessu sambandi í uppgerðinni með því að velja fyrir hvern sjúkling úr slembibreytu K ∼ Unif(0,1) sem er í fylgni við sjúklingssh0 sem táknað er með Spearman's fylgnistuðli ρH 0, K.

3.1.4. Gagnsemi sjúklings eftir ígræðslu

Ef sjúklingur tekur við látnum gjafanýrutilboð og ígræðsla á sér stað, fær sjúklingur gagnsemi eftir ígræðslu. Gagnsemi eftir ígræðslu fer eftir gæðum nýrna á ígræðslutíma qt og biðtíma sjúklings w sem leiðir til heilsufars hw=h0 − w. Hægt er að skipta tólinu eftir ígræðslu í tvo þætti

þar sem B(·) táknar ávinninginn fyrir sjúklinginn eftir þvínýrugæði, og D(·) gerir grein fyrir versnun sjúklings á biðlista. Að skipta tólinu í þessa tvo þætti hefur ávinning til að meta færibreytur úr gögnum. Líta má á aðgerðina B(·) sem sjúklingnum hag ef hún fengi nýra með gæða qt án þess að bíða. Ávinningsaðgerðin þarf að fullvissa sig um að hún aukist með heilsu sjúklings h{{0}} og nýrnagæðum, þ.e. ∂B(∂hh00, qt) > 0 og ∂ B(∂hq0t, qt) > 0. D(·) táknar kostnað í formi rýrnunarstuðs vegna bið w eftir nýra. Kostnaðarfallið þarf að stækka eftir því sem biðtími eykst og minnkar með heilsu sjúklings., þ.e. Algeng leið til að skilgreina aðgerðir eins og B(·) er í formi logistic regression for survival sem Cox [42] leggur til og mótar skilyrtar líkur á að deyja hvenær sem er miðað við að lifa af fram að þeim tímapunkti

þar sem m(h{{0}}) gefur til kynna niðurstöðu ígræðslu fyrir sjúkling með heilsustig h0 sem fékk fullkomið nýra (qt=1) strax (w {{3 }}). Auðvitað eykst m(h0) með heilsu sjúklingsins h0. Við notum fyrir D(·) virknina frá

þar sem stjórnar hraða rýrnunar. Rýrnunarstuðullinn jafngildir einum (þ.e. engin rýrnun) þegar biðtíminn er núll (w {{0}}). Ef sjúklingur bíður eftir mjög hágæða nýra og klárast á tíma (þ.e. w=h0), þá verður rýrnunarstuðullinn núll. Valið starfrænt form er mjög sveigjanlegt og getur lýst línulegri hnignun ( {{ 4}}), hægja á hrörnun ( > 1) og auka versnun ( < 1).="" með="" því="" að="" áætla="" færibreytur="" úr="" gögnum="" og="" nota="" fínstillingu="" eftirlíkingar="" getum="" við="" fundið="" það="" besta="" fyrir="" hvern="">nýrugæðaþröskuld k∗sem hámarkar gagnsemi eftir ígræðslu.

3.2. Svæðisval og fínstillingarlíkan fyrir margar skráningar

Sjúklingur getur bætt möguleika sína á að fá ígræðslu með því að flytja á annað svæði (svæðaval) eða með því að skrá sig á ígræðslustöðvar á mörgum svæðum. Til að hjálpa sjúklingnum að bera kennsl á svæði fyrir fjölþætta skráningu notum við hermilíkanið til að reikna út ákjósanlega þröskuldsstefnubreytu k∗og hámarks væntanlegt gagnsemi sem líklegt er að sjúklingur fái við ígræðslu á hverju svæði. Þetta er táknað með 11 gagnsemisgildum Ui(k∗i , h0, w), i ∈ 1, 2, . . . , 11. Til einföldunar skrifum við Ui(k∗i ) til að tákna væntanlegt gagnsemi eftir ígræðslu fyrir sjúkling með gefið h0 og w. Svæðisval er nú gert með því að velja það svæði sem er með mesta veituna.

Fyrir margfalda skráningu táknum við aðgerðina við skráningu á svæði i með tvíundarákvörðunarbreytunni

Sjúklingurinn hefur 11 ákvörðunarbreytur, eina fyrir hvert svæði. Við gerum ráð fyrir að sjúklingurinn vilji auka möguleika sína með því að skrá sig á bestu svæðin með hæsta væntanlegt gagnsemi miðað við sett af skorðum. Þetta er hægt að móta sem eftirfarandi hagræðingarvandamál.

Að leggja saman svæðisveituna tryggir að þau svæði sem eru með stærstu veiturnar séu með í lausninni. Fyrsta þvingunin tryggir að lausnin uppfylli heildarfjárhagsáætlun C viðkomandi sjúklings. Önnur þvingunin fjallar um hámarksfjarlægð sem sjúklingurinn getur ferðast til að komast að ígræðslustöðinni í tæka tíð. Þriðja þvingunin telur væntingar sjúklingsins um frammistöðu svæðisins P, og að lokum, síðasta þvingunin takmarkar rito vera 0 eða 1. Þar sem fjöldi svæða er lítill, með aðeins 11, er hægt að leysa þetta vandamál með upptalningu.

4. Umsóknir og tölulegar niðurstöður

Við byrjum þennan kafla á því að áætla færibreyturnar sem þarf fyrir hermilíkanið og kynnum síðan hvernig líkanið er hægt að nota fyrir tvö forrit. Fyrsta forritið sýnir hvernig líkanið getur veitt stefnumótandi leiðbeiningar til að styðja við val sjúklings um að flytja á annað svæði eða skrá sig á mörg svæði.

Annað forritið greinir hugsanlegan ávinning af því að nota nútíma miðlaða upplýsingatækni (td í gegnum snjallsímaforrit) til að bæta félagslega velferð með því að auka gagnsemi sjúklinga eftir ígræðslu ognýrunýtingarhlutfall.

cistanche líkamsbygging

4.1. Mat á færibreytum

Við notum gögn frá UNOS og SRTR til að áætla færibreytur líkans. Við tökum út UNOSdata fyrir árið 2019 til að áætla biðlistaviðbætur og gjafanýruframboð. Við útreikning á biðtíma notum við gildi sem SRTR tilkynnir. SRTR gagnakerfið inniheldur ítarlegar læknisfræðilegar og lýðfræðilegar upplýsingar fyrir alla gjafa, sjúklinga á biðlista og ígræðsluþega í Bandaríkjunum. Notað gagnasafn samanstendur af meira en 400,000 sjúklingum sem eru í fyrsta skipti sem fá nýrnaígræðslu frá látnum gjafa á tímabilinu október 1987 til ársloka 2019.

Ársskýrslur SRTR og UNOS veita upplýsingar um komur líffæra og biðlistavirkni (td tölfræði um viðbót og brottnám sjúklinga). Við notum þessi gögn til að áætla λj og µjin fyrir hvert tímabil.

Mikilvægur þáttur til að meta komu nýrna í röð í blóðflokki j er samhæfni blóðflokka milli sjúklinga og gjafa. Samkvæmt viðmiðunum um samhæfni blóðflokka eru gjafar með blóðflokk O alhliða gjafar sem hægt er að bjóða sjúklingum af öllum blóðflokkum nýrnalíffæri með. Á hinn bóginn geta gjafar með blóðflokk AB gefið nýru sín til aðeins sjúklinga í blóðflokki AB á meðan þeir eru alhliða þiggjendur úr öllum blóðflokkum. Tafla 4 sýnir samhæfni blóðflokka fyrir nýrnaígræðslu í smáatriðum. Í þessari grein er aðeins greint frá niðurstöðum fyrir blóðflokk A. Niðurstöður fyrir aðrar blóðflokkar er hægt að fá á svipaðan hátt. Tafla 5 sýnir gjafa og komu sjúklinga fyrir blóðflokk A.

Byggt á SRTR gögnum fá sjúklingar í blóðflokki A að meðaltali 94 prósent og 6 prósent af líffærum frá gjöfum af blóðflokki A og O, í sömu röð, sem endurspeglast ínýruframboðsbreytu µj í töflu 5. Í samræmi við núverandi tilboðskerfi sem OPTN notar í Bandaríkjunum notum við sjúklingahópstærðina g=5 í hermilíkaninu okkar. Við stilltum niðurbrotshraða nýrna δ á 5 prósent samkvæmt skýrslunum um að líffæri séu sjaldan notuð eftir 48 klst. CIT [6]. Við δ=0.05 versna gæði nýrna í (1 − 0.05) {{10}}.5 prósent af upphaflegum gæðum eftir 48 klst. Byggt á viðræðum við læknisfræðilegan samstarfsaðila notum við ígræðslulíkur p(ígræðslu)=0.8 fyrir öll svæði. Einnig væri hægt að áætla líkur fyrir hvert svæði út frá gögnum, en upplýsingar um höfnun nýrnatilboða eru ekki tiltækar eins og er. Hægt er að áætla færibreyturnar , , og fyrir ávinningsfallið B(h0, qt) og kostnaðarstuðulinn C(h{{30}}, w) ef útkomugögnin þ.m.t. -lifun ígræðslu er í boði. Hins vegar, þar sem gagnasafnið okkar inniheldur ekki þessi gögn, notum við=0.4,=8 og=0.5 í uppgerðinni okkar. Við bætum sjúklingum á biðlistann með heilsu h0 dregin úr slembibreytu H0 með Weibull dreifingu. Við notum mælikvarðabreytu a=8 og lögunarbreytu b=2 til að ná meðalheilsu nálægt 7 ára og um 90 prósent íbúa undir 12 ára aldri. Við notum Spearman's rank fylgni ρ(H0, K) sem er 0,2, nálægt fylgni milli viðurkenndra nýrnagæða og heilsu sjúklings sem sést í gögnunum.

4.2. Svæðisval og margskráning

Til að sýna svæðisvalsaðferðina greinum við frá niðurstöðum fyrir marksjúkling með blóðflokk A, eitt æviár í skilun (h0=1) sem er í stöðu 100 af biðlistanum. Við uppfyllum biðlistann með sjúklingum sem myndast af handahófi (sem heilsa þeirra er dregin úr Weibull dreifingu með samsvarandi stefnumörkum). Við gerum sömu uppgerð100 sinnum hver fyrir ákvörðunarþröskuldsgildin k ∈ {0, 0,1, 0,2, · · ·, 0,9} og meðaltal niðurstöður 100 keyrslunnar til að áætla væntanlegt gagnsemi fyrir hvern þröskuld.

Tafla 6 sýnir niðurstöður fyrir ákjósanlegasta þröskuldinn, k∗i , sem leiðir til stærsta væntanlegs gagnsemi eftir ígræðslu, Ui(k∗i ), fyrir hvert svæði. Thenýrukomuhlutfall í biðröð (sjúklingar á biðlista í blóðflokki A) á ári er µA og qt er meðalgæði ígræddra nýrna. Til dæmis, ef marksjúklingurinn er skráður á svæði 6, er þröskuldurinn k=0.65 ákjósanlegur, sem leiðir til gagnsemi upp á 9,6 ár. Aftur á móti, ef hún er skráð á svæði 2, getur ákjósanleg ákvörðun verið allt að 0.85 með gagnsemi 13,22 ára.

Tafla 7 sýnir áætluð gögn sem við notuðum í fínstillingarlíkaninu okkar til að finna sett af mögulegum svæðum fyrir sjúkling í blóðflokki A sem gert er ráð fyrir að sé á lífi og skráður á svæði 6. Við notum UNOS gagnasafn til að áætla væntanlegan biðtíma og { {2}}ára lifun hjá slíkum sjúklingum á öllum 11 svæðum. Í hverju svæði veljum við stórborg og metum samsvarandi mánaðarlegan framfærslukostnað með því að nota framfærsluvísitölu borgarinnar. Matskostnaður er skilgreindur sem afrakstur alls væntanlegs fjölda mata tilnýruígræðslu og kostnað á hvert mat. Áætlaður fjöldi mata er áætlaður á grundvelli 6-mánaðar endurmatsstefnu sem flestar ígræðslumiðstöðvar kveða á um. Almennt er sjúklingurinn ábyrgur fyrir kostnaði við reglubundið mat ef hún óskar eftir að vera skráð á fleiri en einu svæði þar sem flestar tryggingar standa straum af reglubundnu matskostnaði við eina skráningu. Heildarkostnaður er reiknaður út sem hér segir: heildarfjárhæð sem sjúklingur þarf að greiða (fjöldi mats sinnum matskostnaður) auk kostnaðar við að ferðast til og dvelja á öðru svæði í þrjá daga.

Sem dæmi, hér gerum við ráð fyrir að sjúklingurinn hafi kostnaðarhámark C=$15,000. Hún getur líka ferðast eins langt og D=1500 mílur og lágmarksvænting hennar frá frammistöðu svæðis er 75 prósent af fimm ára lifun. Með því að ætla að hámarka útkomu hennar eftir ígræðslu undir þessum þremur takmörkunum, kemst líkanið okkar að því að fyrir utan heimasvæði 6 getur sjúklingurinn einnig verið skráður á svæði 5, 4 eða 8, þar sem svæði 5 veitir hæsta gagnsemi sem búist er við. OPTN hefur skuldbundið sig til að veita jöfnuð í aðgangi að ígræðslu og draga úr landfræðilegu misræmi [16]. Undir ókeypis fjölskráningu hafa sjúklingar hvata til að skrá sig á eins mörgum svæðum og þeir geta, miðað við kostnaðarhámark þeirra. Þetta þýðir að aðgangur að ígræðslu er fyrir áhrifum af fjármögnun sjúklings, sem getur valdið vanda með tilliti til jafnræðis og sanngirni. Hins vegar, til lengri tíma litið, getur ókeypis svæðisval og margar skráningar dregið úr landfræðilegu misræmi. Fleiri sjúklingar munu skrá sig á svæði sem bjóða nú upp á meiri gagnsemi, jafna mismun eftirspurnar og minnka mun á gagnsemi. Á þeim tímapunkti mun kosturinn við að hafa meira fjármagn til að skrá sig á mörgum svæðum minnka, sem leiðir til réttlátari stöðu. Til skamms tíma þarf að tryggja jafnræði tímabundið með viðeigandi stefnu til að gera margar skráningar aðgengilegar fyrir fleiri sjúklinga.

4.3. Áhrif upplýsingamiðlunar á skilvirkni úthlutunar

Eitt af frumkvæðinu í OPTN stefnumótunaráætluninni (2018–2021) [16] undir því markmiði að fjölga ígræðslum er að sækjast eftir kerfisverkfærum fyrir skilvirkari samsvörun gjafa/þega. Slík verkfæri innihalda verkfæri til að deila upplýsingum, sem þýðir að ígræðslumiðstöðin og sjúklingurinn deila uppfærðum upplýsingum með OPTN, sem hefur tilhneigingu til að flýta fyrirnýruúthlutunarferli og draga þannig úr köldu blóðþurrðartíma (CIT) og brottkasttíðni nýrna.

Upplýsingar sem hægt er að deila eru ma:

1. Viðtökuþröskuldur sjúklings k: Hver sjúklingur tilkynnir hananýrugæðaviðurkenningarþröskuldur k sem hún og læknir hennar ákveður.

2. Allar viðbótarákvarðanir sem sjúklingurinn notar: Ákvarðanir sjúklings og skurðlæknis geta haft áhrif á upplýsingar sem ekki eru innifalin ínýrugæðamat (KDPI). Að hafa staðlaðari gæðabreytur, þar sem sjúklingurinn getur fyrirfram tilgreint hvað hún samþykkir, myndi bæta signýruúthlutun. Undir fullkomnum upplýsingum gæti OPTN þegar í stað borið kennsl á þá sjúklinga sem myndu samþykkja nýrun og spara dýrmætt CIT.

3. Núverandi framboð sjúklings: Uppfærð vísbending um hvort sjúklingurinn geti nú fengið ígræðslu. Meðal þátta eru núverandi heilsu og ferðalög.

4. Framboð ígræðslumiðstöðvarinnar: Íhugar framboð á ígræðslustöðinni - það er aðstaða eins og undirbúnar skurðstofur, skurðlæknar, hjúkrunarfræðingar og starfsfólk til að framkvæma aðgerðina á réttum tíma.

Undir fullkomnum upplýsingum hefði OPTN aðgang að uppfærðum upplýsingum um viðmiðunarmörk allra sjúklinga k, allar viðbótarkröfur fyrir líffæri og ef sjúklingur og miðstöð eru tiltæk. Þess vegna gæti OPTN beint greint fyrsta sjúklinginn á biðlistanum sem mun samþykkja og fá ígræðsluna. Þetta mun í raun minnka CIT, þ.e. t, niður í það lágmark sem þarf til að draga úr líffærinu og framkvæma ígræðsluna. Í hermilíkaninu er hægt að tjá fullkomnar upplýsingar með því að stilla g á lengd biðlista, sem gefur til kynna að leitað sé að öllum biðlistanum að samsvarandi sjúklingi samstundis. Að gera ráð fyrir að fullkomnar upplýsingar séu óraunhæfar af mörgum ástæðum. Til dæmis geta tæknileg vandamál haft áhrif á aðgengi upplýsinga og sjúklingar eða miðstöðvar gætu ekki haldið öllum upplýsingum stöðugt uppfærðum. Raunhæfari stilling er bætt en samt ófullkomin upplýsingamiðlun. Meiri upplýsingar gera það að verkum að hægt er að bera kennsl á sjúklinga hraðar með því að nota sameiginlegar upplýsingar. Við tjáum þessa staðreynd í hermilíkaninu með auknum fjölda sjúklinga sem hægt er að leita að á klukkustund (þ.e. fjölgun g).

Til að sýna fram á áhrif bættrar upplýsingamiðlunar tilkynnum við niðurstöður fyrir sjúklinga í blóðflokki A á svæði 6. Við frumstillum biðlistann með 1000 sjúklingum og keyrum uppgerðina þar til biðlistalengdin er orðin stöðug um 1800 sjúklingar (200 mánuðir). Við greinum frá niðurstöðum eftir þetta upphitunartímabil að meðaltali yfir 300 mánuði. Grunnlínan er núverandi hópstærð g=5. Við erum mismunandi g til að tákna mismunandi stig upplýsingamiðlunar.

Tafla 8 sýnir áhrif upplýsingamiðlunar fram með því hversu margir sjúklingar á biðlista geta í raun komið til greina á klukkustund. Í grunnlínu hópstærð fimm, eru meðalgæði samþykkta nýrna 0.66, sem leiðir til meðalnýtni upp á 10,76 ár á hvern ígræddan sjúkling. Nýrað getur ferðast allt að 45 sjúklingar á biðlista og er samþykkt að meðaltali af sjötta sjúklingnum. Tafla 9 sýnir nýrnanýtingu og dánartíðni á biðlista, auk ígræðslutíðni. Nýrnanýtingin eykst verulega eftir því sem g eykst.

Eins og mynd 5 sýnir, er framförin ínýruígræðslutíðni er 17 prósent fyrir tvöföldun hraða útboðsferlisins g=10 og nær 47 prósentum þegar fullkomnar upplýsingar eru tiltækar. Á hinn bóginn lækkar dánartíðni á biðlista um 7 prósent þegar g=10 og lækkunin getur orðið allt að 21 prósent . Hermunin sýnir hvaða áhrif upplýsingamiðlun getur haft á úthlutunarferlið á skilvirkni.

Upplýsingamiðlun er hægt að útfæra á marga vegu með því að nota núverandi tækni. Sem dæmi má nefna notkun forrita og læknisfræðilegra klæðanlegra tækja til að fylgjast með aðgengi sjúklings nálægt rauntíma. Stöðluð tengi milli upplýsingakerfis ígræðslustöðvanna og OPTN er hægt að nota til að stjórna framboði stöðva. Að koma þessari tækni í notkun mun taka tíma, en niðurstöðurnar sem kynntar eru í þessari hermirannsókn benda til þess að hugsanleg ávinningur sé verulegur með möguleika á að draga úrnýrubrottkastshlutfall í lágmarki.

5. Lokaorð

Fyrsta framlag þessarar rannsóknar er að þróa hermilíkan sem veitir ákjósanlegan látinn gjafanýrusamþykkisleiðbeiningar fyrir þá sem taka ákvarðanir (sjúklinga og skurðlækna). Helsta áskorunin við að móta samþykki/höfnun líffæra er að fella inn raunverulegar aðstæður og aðstæður til að taka mikilvæga lífsbjörgunarákvörðun. Af þessum sökum er aðal ætlun okkar sem helsta nýjung þessarar vinnu að viðurkenna, safna saman og innleiða mismunandi nauðsynlega þætti sem stuðla að nýrnavalsviðmiðunum. Fyrirhugað líkan gerir ráð fyrir fjölbreytileika í heilsu sjúklinga ognýrugæði, sem og fylgni þeirra. Ennfremur tökum við með gæðarýrnun nýrna af völdum uppsöfnunar CIT þegar úthlutunarferlið heldur áfram. Til viðbótar við alla fyrrnefnda þætti, tökum við einnig inn heilsu og aðgengi sjúklinga ásamt mannauði og aðstöðu til að leggja til ákjósanlegasta ígræðslulausn.

Hægt er að nota fyrirhugaða líkanið til að kanna hvernig mismunandi stefnuval getur haft áhrif á stefnumarkmiðin sem OTPN segir til um [16]. Við sýndum þetta með tveimur umsóknum. Í fyrsta lagi sýndum við hvernig hægt er að beita líkaninu til að upplýsa um ákvarðanir sjúklinga varðandi margvíslega skráningu miðað við kostnað, fjarlægð og umönnunargæði. Þó að margföld skráning til skamms tíma geti skapað áskoranir fyrir jöfnuð milli sjúklinga á grundvelli fjárhagslegs fjármagns, þá hefur hún möguleika á að jafna út landfræðilega mismunun í aðgengi að ígræðslum og auka þannig jöfnuð.

Önnur mynd vekur athygli á félagslegum velferðarþættinýruígræðslu frekar en að einbeita sér að því að finna ákjósanlega lausn eins og tekin var fyrir í fyrstu umsókn. Við berum saman niðurstöður félagslegrar velferðar (þ.e. nýrna nýrna gjafa og gagnsemi eftir ígræðslu í heild sinni) fyrir nokkur stig af tiltækum upplýsingum, allt frá engum upplýsingum til fullkominna upplýsinga. Auknar upplýsingar leiða til hraðari nýrnaúthlutunar og minni brottkaststíðni nýrna. Hækkun á ígræðslutíðni bætir félagslega velferð og dregur úr lengdnýrubiðlisti fyrir ígræðslu, tíma og dánartíðni. Stefnumótendur geta notað þessar niðurstöður til að hvetja gildi nútíma upplýsingatækni til að safna nauðsynlegum upplýsingum og sýna fram á mikilvægi þess að hanna hvatningarmannvirki sem hvetja sjúklinga og miðla til tímanlegra upplýsinga. Til dæmis getur það að hanna líffæraígræðsluforrit fyrir snjallsímatæki veitt örugga, auðvelda og fljótlega leið til að senda inn og uppfæra nauðsynlegar upplýsingar tímanlega. Stefnumótandi gæti viljað setja grunnreglu sem allir sjúklingar og ígræðslustöðvar þurfa að fylgja til að fá tilboð. Til dæmis, með því að nota lögboðna app tækni og þjónustu, geta ígræðslustöðvar endurskoðað eða sannreynt innsend gögn sín reglulega (td á hverjum degi) eftir að staða sjúklings á biðlista fer yfir ákveðinn þröskuld. Fyrirhugað líkan er nógu einfalt og sveigjanlegt til að auðvelt sé að aðlaga það til að rannsaka marga aðra þætti nýrnaúthlutunarferlisins.

Authór Cátributiás:Höfundar lögðu sitt af mörkum til þessa verks. Allir höfundar hafa lesið og samþykkt útgáfu handritsins

sjóðuring:Þessi rannsókn fékk enga utanaðkomandi styrki.

Institutiáal Review Bóard Statement:Á ekki við.

Informútg Consist Statemist:Á ekki við.

Data Availability Statement:Gagnasettið sem notað er í þessari greiningu er hægt að nálgast í gegnum UNOS.

Conflicts of Interest:Höfundar lýsa yfir engum hagsmunaárekstrum.

cistanche líkamsbygging

Referendir

1. University of California San Francisco. TheNýraVerkefni—Búa til lífgerviNýrasem varanleg lausn við nýrnabilun. Í boði á netinu: (sótt 4. apríl 2020).

2. ÞjóðlegNýraGrunnur. Tölfræði um líffæragjafir og ígræðslu. 2016. Aðgengilegt á netinu: (sótt 16. apríl 2020).

3. UNOS svæði: Líffæraígræðslu svæðisbundin auðlind. Í boði á netinu: (sótt 20. mars 2020).

4. OPTN. Reglur Gildir frá og með 6. desember 2020 [Ex Comm 9.9.A.]. Í boði á netinu: (sótt 2. janúar 2021).

5. Wey, A.; Salkowski, N.; Kasiske, BL; Israni, AK; Snyder, JJ Áhrif afnýrubjóða upp á samþykkishegðun um mælikvarða á skilvirkni úthlutunar. Clin. Ígræðsla. 2017, 31, e13057.

6. Koizumi, N.; DasGupta, D.; Patel, AV; Smith, TE; Mayer, JD; Callender, C.; Melancon, JK Landfræðileg breyting á köldum blóðþurrðartíma:NýraÁ móti lifrarígræðslu í Bandaríkjunum, 2003 til 2011. Ígræðsla. Beint2015, 1, e27.

7. Howard, DH Hvers vegna hafna ígræðsluskurðlæknar líffæri?: Líkan af samþykkt/hafna ákvörðun. J. Heilsuhagfræði. 2002, 21, 957–969.

8. Lawson, C.; Johnson, D.; Clapper, D.; Fowler, K.; Kapur, S. MinnkandiNýraFargahlutfall. Nýrnafréttir. 2017. Aðgengilegt á netinu:(sótt 22. febrúar 2020).

9. Zhang, J. The sound of silence: Athugunarnám í Bandaríkjunumnýrumarkaði. Mark. Sci. 2010, 29, 315–335.

10. Schold, JD; Buccini, L.; Srinivas, T.; Srinivas, R.; Poggio, E.; Flechner, S.; Soria, C.; Segev, D.; Fung, J.; Goldfarb, D. Samtök miðstöðvar árangursmats ognýrumagn ígræðslu í Bandaríkjunum. Am. J. Ígræðsla. 2013, 13, 67–75.

11. Schold, J.; Buccini, L.; Poggio, E.; Flechner, S.; Goldfarb, D. Samtök umsækjenda brottnáms fráNýraBiðlisti ígræðslu og eftirlit með frammistöðu miðstöðvar. Am. J. Ígræðsla. Af. Sulta. Soc. Ígræðsla. Am. Soc. Framsfl. Surg. 2016, 16, 1276–1284.

12. Bae, S.; Massie, AB; Luo, X.; Anjum, S.; Desai, NM; Segev, DL Breytingar á brottkastshraða eftir innleiðingu á nýrnagjafaprófílsvísitölunni (KDPI). Am. J. Ígræðsla. 2016, 16, 2202–2207.

13. Schold, JD; Buccini, LD; Goldfarb, DA; Flechner, SM; Poggio, ED; Sehgal, AR Félag millinýruframmistöðu ígræðslustöðva og lifun ávinnings af ígræðslu á móti skilun. Clin. Sulta. Soc. Nephrol. 2014, 9, 1773–1780.

14. Haller, MC; Kainz, A.; Bær, H.; Oberbauer, R. Skilunarárgangur og niðurstöður eftirnýruígræðsla: Afturskyggn hóprannsókn. Clin. Sulta. Soc. Nephrol. 2016, 12, 122–130.

15. UNOS. Talandi um ígræðslu—algengar spurningar um margskráningu og biðtímaflutning. 2017. Aðgengilegt á netinu: (sótt 13. júní 2020).

16. OPTN. OPTN/UNOS stefnumótandi áætlun 2018–2021. Í boði á netinu: (sótt 12. apríl 2020).

17. Chakkera, HA; Chertow, GM; O'Hare, AM; Breyta, WJ; Gonwa, TA Svæðisbundin afbrigði ínýruNiðurstöður ígræðslu: Þróun með tímanum. Clin. Sulta. Soc. Nephrol. 2009, 4, 152–159.

18. Ardekani, MS; Orlowski, JM Margvísleg skráning ínýruígræðslu. Am. J.NýraDis. 2010, 55, 717–725.

19. UNOS. Margföld skráning. Aðgengilegt á netinu:(sótt 1. desember 2018).

20. Gharibi, Z.; Ayvaci, MU; Hahsler, M.; Giacoma, T.; Gaston, RS; Tanriover, B. Kostnaðarhagkvæmni mótefnabundinnar örvunarmeðferðar hjá látnum gjafanýruígræðslu í Bandaríkjunum. Ígræðsla 2017, 101, 1234.