29 ráðleggingar sem draga saman greiningu, meðferð og eftirfylgni vegna lupus nefritis

Lupus nephritis (LN) er nýrnaskemmdir af völdum rauðra úlfa (SLE). Alger sjúkdómshlé á núverandi örvunarmeðferð við nýrnabólgu með útbreiðslu úlfabólgu er lágt og hætta er á að nýrnabólga í úlfabúi taki sig upp aftur. Það er mjög mikilvægt að greina og meðhöndla lupus nýrnabólgu á vísindalegan og staðlaðan hátt1. Á undanförnum árum hafa komið fram ný lífmerki og ný lyf fyrir LN sem hafa haft í för með sér verulegar breytingar á greiningu, meðferð og eftirfylgni LN.

Smelltu til að cistanche herba fyrir nýrnasjúkdóm

Þann 22. mars 2023 tilkynnti spænska gauklasjúkdómateymið nýjustu LN leiðbeiningarnar, aðallega samantekt á greiningu, meðferð og eftirfylgni LN. Þessi grein tekur þær saman og myndar 29 tillögur fyrir lesendur.

1 . Greining

1) Greiningin á SLE ætti að byggjast á einkennum og einkennum sjúkdómsins og vera flokkuð samkvæmt 2019 EULAR/ACR viðmiðunum.

2) Kreatínín í sermi, áætlaður gauklasíunarhraði (eGFR) og þvag skal prófa reglulega hjá SLE sjúklingum, sérstaklega albúmín-til-kreatínín hlutfall í þvagi (UACR) og/eða þvagprótein-til-kreatínín hlutfall (UPCR). Fyrir SLE sjúklinga með virkan SLE, jákvæða sermismerki og kynþátt sem ekki er af hvítum kynstofni, ætti að framkvæma ofangreindar rannsóknir oftar, að minnsta kosti einu sinni eða tvisvar á ári.

3) Flestir LN sjúklingar hafa engin augljós klínísk einkenni og er aðeins hægt að greina með rannsóknarstofuprófum. Að auki ættu sjúklingar með SLE að huga sérstaklega að bjúgi og/eða nýkomnum háþrýstingi.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0,5g/g), blóðmigu, hvítfrumnafæð í þvagi og/eða óútskýrð skert nýrnastarfsemi. Hjá sjúklingum sem eru án próteinmigu, en með setmyndun í þvagi og/eða skerta nýrnastarfsemi, skal útiloka aðrar orsakir skertrar nýrnastarfsemi áður en nýrnasýni er tekin.

2. Meðferð

1. Verkunarstaðlar og markmið

Meðferðarviðmiðin fyrir LN eru algjör sjúkdómshlé, að hluta til, ekki sjúkdómshlé og bakslag, og sérstakar skilgreiningar þessara viðmiðana eru sem hér segir:

Algjör sjúkdómshlé: próteinmigu Minna en eða jafnt og {{0}},5g/24klst. eða UPCR Minna en eða jafnt og 0,5g/g; engin þvagútfelling (minna en eða jafnt og RBC/hpf); albúmín í sermi Stærra en eða jafnt og 3,5 g/dL; eðlilegt eGFR eða lækkunarhlutfall sem er minna en eða jafnt og 10 prósent frá grunnlínu.

Hlé: Prótein í þvagi á milli {{0}}.6~3.5g/24klst. eða UPCR á milli 0.6~3.5g/g; útfelling í þvagi að hluta (Minni en eða jafnt og 10 RBC/hpf), albúmín í sermi Stærra en eða jafnt og 3,0g/dL; eGFR eðlilegt eða betra en grunnlínu Lækkunarhlutfall Minna en eða jafnt og 25 prósent.

Svarleysi: Sjúklingar sem uppfylla ekki skilyrði fyrir fullri eða hluta svörun.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 RBC/hpf); aukið prótein í þvagi, sjúklingar með algjöra sjúkdómshlé: prótein í þvagi Stærra en eða jafnt og 1g/24 klst. eða UPCR Stærra en eða jafnt og 1g/g; sjúklingar með sjúkdómshlé að hluta, prótein í þvagi. Aukning sem nemur meira en eða jafnt og 50 prósent frá grunnlínu; lækkun á eGFR um meira en eða jafnt og 25 prósent.

Markmið meðferðar fyrir alla LN sjúklinga er algjört sjúkdómshlé.

2. Lyfjaval fyrir mismunandi tegundir LN sjúklinga

Til upphafsmeðferðar hjá sjúklingum með tegund I/II LN og sjúklingum með gráðu I LN er hægt að nota hýdroxýklórókín við einkennum utan nýrna.

Fyrir sjúklinga með gráðu II LN með próteinmigu Minna en eða jafnt og 1 g/24 klst. og eðlilega þvagútfellingu, má vísa til meðferðaráætlunar fyrir sjúklinga með gráðu I LN.

Fyrir sjúklinga með gráðu II LN sem fá ACEI/ARB meðferð en eru samt með próteinmigu > 1 g/24 klst. og/eða þvagútfellingar sem sýna blóðmigu, er mælt með að gangast undir nýrnavefsýni aftur. Ef sjúklingurinn er enn með gráðu II LN, ætti að bæta sterum og mýcófenólsýru hliðstæðum (MPAA) á grundvelli hefðbundinnar meðferðar í 6-12 mánuði og aðlaga skammtinn í samræmi við ástand sjúklingsins og skammtinn. ætti að minnka smám saman.

Upphafsmeðferð fyrir sjúklinga með tegund III/IV±V LN

Upphafsmeðferð fyrir alla sjúklinga með III/IV±V LN ætti að innihalda stera eða önnur ónæmisbælandi lyf. Æskilegt er að gefa metýlprednisólón í bláæð ({{0}} mg/d, í 3 daga í röð) og síðan er skammturinn minnkaður smám saman og prednisón til inntöku (0,5-0,6 mg/kg) /d) eða samsvarandi hormón eru valin.

Fyrir sjúklinga með próteinmigu<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

Fyrir sjúklinga með próteinmigu<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

Sjúklingum með próteinmigu sem ekki er lækkað niður í 25 prósent af grunnlínu eftir 2-3 mánuði af barksterum ásamt MPAA/sýklófosfamíði ætti að bæta við belimumab (ef einkenni utan nýrna eru viðvarandi) eða kalsínúrínhemla (CNI, ef próteinmiga er mikil og viðvarandi).

Fyrir þá sem uppfylla kröfur um próteinmigu<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

Hjá sjúklingum með próteinmigu > 3g/24 klst. eða alvarlegt nýrnaheilkenni, ef um er að ræða eGFR Stærra en eða jafnt og 45ml/mín/1,73㎡, er hægt að nota hormón ásamt MPAA ásamt CNI þrefaldri meðferð.

Fyrir sjúklinga með hratt versnandi nýrnastarfsemi er hægt að nota allar ofangreindar meðferðir, en þegar eGFR sjúklings er<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

Upphafsmeðferð fyrir sjúklinga með tegund V LN

Fyrir sjúklinga með próteinmigu<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

Fyrir sjúklinga með próteinmigu upp á 1.0-3.5g/24 klst. er hægt að nota stera ásamt CNI meðferð. Ef próteinmigu hefur ekki minnkað niður í 25 prósent af grunnlínu eftir 3-4 mánaða meðferð skal bæta MPAA við.

Hjá sjúklingum með próteinmigu > 3,5 g/24 klst. skal nota hormón ásamt CNI ásamt MPAA meðferð.

Viðhaldsmeðferð fyrir sjúklinga með tegund III/IV±V og tegund V

Hjá sjúklingum sem hafa náð sjúkdómshléi að hluta eða öllu leyti, ætti að nota lágskammta barkstera (eins og prednisón 2.5-5 mg/d) til viðhaldsmeðferðar. Mælt er með því að hætta notkun þeirra eftir 18-24 mánuði með hormóninu hjá sjúklingum með hjöðnun klínískra einkenna og sermisfræðilegra vísbendinga.

Fyrir sjúklinga með hjöðnun klínískra einkenna og sermisfræðilegra vísbendinga er mælt með því að minnka skammtinn af MPAA smám saman eftir 18-24 mánaða meðferð og heildarmeðferð með MPAA ætti að vera að minnsta kosti 3-5 ár.

Fyrir sjúklinga sem ekki þola MPAA er mælt með því að nota azathioprin (1.5-2 mg/kg/d) til viðhaldsmeðferðar, og lækkunaráætlunin og heildarmeðferðin eru svipuð og MPAA.

Fyrir sjúklinga sem eru með óþol fyrir hýdroxýklórókíni og/eða hormónum, eru með endurtekin eða viðvarandi klínísk einkenni utan nýrna og/eða óeðlilegar sermisfræðilegar vísbendingar, er mælt með belimumab sem viðhaldsmeðferð.

Fyrir sjúklinga með tegund V LN sem eru meðhöndlaðir með hormóni auk CNI, getur hormónalækkunaráætlun vísað til 5.1. Fyrir sjúklinga sem nota CNI er mælt með því að halda meðferðinni í 12-18 mánuði. Ef fullkomið sjúkdómshlé, minnka skammtinn smám saman innan 6 til 12 mánaða; ef bati að hluta eða verulega próteinmigu, minnkaðu skammtinn smám saman innan 12 til 18 mánaða.

Mælt er með meðferð með ACEI/ARB til að viðhalda blóðþrýstingi og próteinmigu. Ef ACEI/ARB getur ekki stjórnað próteinmigu er hægt að nota SGLT-2i.

3. Eftirfylgni

1) Klínísk einkenni utan nýrna eru mjög mikilvæg fyrir LN-sjúklinga og ráðleggja skal stigakerfi fyrir rauða úlfa (systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI)) til að fylgjast með þessum klínísku einkennum.

2) Hjá LN sjúklingum eru próteinmiga, þvagútfelling, kreatínín í sermi og eGFR mikilvægar mælikvarðar til að meta þróun sjúkdóms og áhrif meðferðar.

3) Sumir þættir sem ekki eru SLE (tafla 1) geta haft áhrif á próteinmigu, þvagútfellingu og nýrnastarfsemi. Fyrir sjúklinga með endurkomu SLE eða aðra langvinna sjúkdóma ætti að meta vandlega.

4) Eins og er er ekki samstaða um endurtekna nýrnavefsýni hjá sjúklingum með LN. Hjá sjúklingum með óþolandi LN og viðvarandi próteinmigu má íhuga endurtekna nýrnavefsýni. Einnig má íhuga endurtekna nýrnavefsýni hjá sumum sjúklingum með grun um nýrnasjúkdóm sem tengist ekki SLE og áður en meðferð með ónæmisbælandi lyfjum er hætt.

hvernig virkar cistanche meðhöndla nýrnasjúkdóm

Cistanche hefur jafnan verið notað í kínverskri læknisfræði til að styðja við nýrnaheilbrigði og meðhöndla nýrnasjúkdóma. Það inniheldur nokkur virk efnasambönd sem vitað er að veita nýrnavernd og stuðning, svo sem echinacoside og acteoside. Þessi efnasambönd hjálpa til við að bæta blóðrásina í nýrum, draga úr bólgu og oxunarálagi og örva endurnýjun skemmdra nýrnafrumna. Að auki hefur cistanche þvagræsandi eiginleika sem hjálpa til við að auka þvagframleiðslu og skola út eiturefni úr nýrum.

tilvísanir:

1. Zhang Hui, Yang Niansheng, Lu Jing, o.fl. Staðlar fyrir greiningu og meðferð á lupus nefritis. Chinese Journal of Internal Medicine, 2021,60(9): 784-790

2. Jorge E Rojas-Rivera, Clara García-Carro, Ana I Ávila, o.fl. Greining og meðferð á nýrnabólgu í úlfa: samantekt á samstöðuskjali spænska hópsins fyrir rannsókn á gauklasjúkdómum (GLOSEN). Clinical Kidney Journal. 22. mars 2023. sfad055.